Пролапс митрального клапана.

В норме во время систолы створки митрального клапана сомкнуты и лоцируются в виде прямой линии. При пролапсе в период систолы происходит выбухание одной или обеих створок митрального клапана в направлении левого предсердия.

При митральном стенозе створка митрального клапана приобретает П-образную форму, движения передней и задней створок становятся конкордантными в результате спаивания их структур. Перерождение створок и потеря их эластичности приводят к снижению амплитуды движения передней створки. При фиброзе створок появляется более интенсивное их изображение, многослойные линии, при кальцинозе неоднородные утолщения, в которых вкрапления кальцинатов дают особенно интенсивное отображение.

При недостаточности митрального клапана створки его деформируются, не смыкаются в период систолы. Секторальное сканирование позволяет определить размеры клапанного отверстия, степень стеноза или недостаточности. При недостаточности митрального клапана Доплер ЭхоКГ позволяет определить выраженность регургитации. Площадь митрального и аортального отверстия в норме 3,0-3,5 см. В этой же позиции определяют толщину стенки и размер правого желудочка (в норме 26-30 мм.).

Изображение левого желудочка и межжелудочковой перегородки выявляется в 3 позиции датчика. Поперечный размер левого желудочка в этой позиции не должен быть более 56 мм., межжелудочковая перегородка – 9-11 мм., толщина задней стенки левого желудочка 9-12 мм. Изменения в структуре левого желудочка и межжелудочковой перегородки проявляются изменениями яркости эхосигнала. При ишемической болезни сердца проявляются локальные нарушения сократимости миокарда, зоны гипокинезии, которые могут исчезать после приема нитроглицерина, если они связаны с преходящей ишемией миокарда. При инфаркте миокарда определяют зоны гипо-, акинезии, парадоксальное движение миокарда в пораженном участке и гиперкинез противоположной здоровой стороны, берущей на себя функцию поврежденного участка.

В этой же (3) позиции датчики определяют конечный систолический (в норме 30 мм.) и конечный диастолический (в норме 50 мм.) размер левого желудочка с последующим вычислением конечного систолического и диастолического объемов. Сопоставление этих объемов позволяет получить представление об ударном (в норме 50-100 мл.) и минутном (в норме 5-7 л) объемах сердца.

Изображение жидкости в перикарде ЭхоКГ позволяет диагностировать скопление жидкости в полости сердечной сорочки уже при количестве 70-100 мл. Жидкость хорошо пропускает, но мало отражает эхосигналы. Поэтому на ЭхоКГ образуется «так называемое» эхо-свободное пространство-отслоение передней стенки правого желудочка от грудной стенки и эпикарда от перикарда в области задней стенки левого желудочка. При малом количестве жидкости обнаруживается только задний выпот при локации левого желудочка в 3 позиции датчика. По мере наполнения жидкости она обнаруживается в 1 и 2 позициях датчика перед правым желудочком.

Изображение опухолевых образований.

ЭхоКГ позволяет обнаружить опухоли сердца, 50% которых приходится на миксомы левого предсердия. При этих опухолях в полости левого предсердия в период систолы желудочков (в диастолу предсердий) появляется «облако» эхосигналов в виде «монетных столбиков», доходящих до задней стенки предсердия. При лабировании опухоли в левый желудочек в диастолу левого желудочка обнаруживаются эхосигналы между створками митрального клапана, скорость раннего диастолического прикрытия которого уменьшается. В настоящее время, благодаря ультразвуковому методу исследования, больные миксомами сердца направляются на оперативное лечение без предварительного зондирования.

ЭхоКГ оказывает большую помощь в диагностике бактериального эндокардита, так как позволяет обнаружить вегетации на клапанах сердца в виде подвижных образований на створках клапанов.

С помощью ЭхоКГ выявляют тромбы в левом желудочке при инфарктах миокарда, аневризмах. Старые тромбы имеют неяркую гладкую границу, структура их может быть слоистой или относительно однородной. Новые тромбы более яркие, поверхность их неровная и они подвижные. Чем больше подвижность тромба, тем выше возможность тромбоэмболий.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

 

1. Принципы ультразвукового метода исследования.

2. Методика ультразвукового исследования сердца.

3. Ультразвуковая анатомия сердца.

4. Особенности изображения митрального клапана в норме и патологии.

5. Особенности изображения аортального клапана в норме и патологии.

6. Размеры полостей сердца и клапанных отверстий в норме.

7. Признаки гипертрофии миокарда.

8. Признаки гидроперикарда.

9. Признаки внутрисердечных образований.

10. Проявления ишемической болезни сердца на ЭКГ.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. Больная А., 52 лет находится на лечении в стационаре по поводу гипертонической болезни, которой страдает 20 лет. АД периодически повышается до 230/120 мм.рт.ст.. При хорошем самочувствии АД 150-160/80 мм.рт.ст. Последние 2 года выраженная одышка при ходьбе.

Какие патологические изменения можно выявить при ЭхоКГ-исследовании?

Задача 2. Больной П., 35 лет находится на лечении по поводу ревматизма, митрального стеноза.

Какие изменения на ЭхоКГ подтвердят диагноз митрального стеноза?

Задача 3. Больной С. 74 года госпитализирован с проявлениями стенокардии напряжения, признаками левожелудочковой недостаточности, которые появились у больного год назад после перенесенного инфаркта миокарда.

При осмотре одышка в покое, положение – ортопное, границы сердца увеличены влево, расширен сосудистый пучок. Верхушечный толчок ослаблен, низкий, разлитой. В 3-4 межреберье слева от грудины определяется пульсация, не совпадающая с верхушечным толчком.

О какой патологии можно думать?

Какие изменения можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца?

Задача 4. У больного Р., 50 лет при ультразвуковом исследовании обнаружено: увеличение полости левого желудочка, толщина передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, изменение створок аортального клапана, регургитация крови в левый желудочек в период диастолы.

О чем свидетельствуют эти изменения?

 

ЛИТЕРАТУРА.

 

Обязательная:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. «Пропедевтика внутренних болезней», Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, 2002

3. «Пропедевтика внутренних болезней», В.Х.Василенко, А.Л.Гребенеев, 1989.

Дополнительная:

1. Я.М.Милославский и соавторы. «Основные инструментальные методы исследования сердца». Казань, 1983.

2. Н.М. Мухалямов, Ю.Н.Беленков. «Ультразвуковая диагностика в кардиологии». М. Медицина. 1981.

3. Н.Шиллер, М.А.Осипов. Клиническая эхокардиология. М. 1994.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

 

Задача 1.

Утолщение передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, дилатация левого желудочка, уменьшение фракции выброса.

Задача 2.

Изменение формы митрального клапана, сужение атриовентрикулярного отверстия, дилатация левого предсердия, повышение АД в малом круге кровообращения.

Задача 3.

Постинфарктная аневризма левого желудочка. На ЭхоКГ изменение формы левого желудочка, увеличение его объема, истончение стенки.

Задача 4.

О недостаточности аортального клапана.