Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является результатом недостаточного замыкания мочеточникового устья, обусловленным чаще всего воспалительными изменениями в стенке пузыря с частичной стриктурой и ригидностью устья, а также адинамией мочеточника. Рефлюкс чаще имеет место во время мочеиспускания, нежели в покое. Он часто оказывается транзиторным и выявляется далеко не при каждом повторном исследовании у одного и того же больного. Рефлюкс часто бывает видим только на одной из нескольких рентгенограмм, произведенных в момент мочеиспускания. Возникновение рефлюкса чаще наблюдается при значительно растянутом мочевом пузыре.

Неоспоримым является факт, согласно которому пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагает к восходящей инфекции, а также к ретроградной имплантации папиллярной опухоли из пузыря в почечную лоханку.

Рентгенологическое исследование динамики опорожнения мочевых путей позволяет различать два варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса: пассивный и активный.

При пассивном рефлюксе имеется постоянное свободное соединение содержимого мочевого пузыря с содержимым мочеточника. Если под рентгенологическим контролем инъецировать в пузырь контрастную жидкость, то можно наблюдать, как последняя из пузыря немедленно проникает в мочеточник и затем в лоханку. Манометрические исследования при этом рефлюксе показывают, что вскоре по опорожнении мочевого пузыря давление в почечной лоханке составляет 30—40 см вод. ст. и затем оно медленно нарастает, достигая через 6 часов 60 см (Auvert, 1957).

Активный рефлюкс возникает в момент мочеиспускания, т. е. в тот период, когда сокращается детрузор. Если под рентгенологическим контролем наполнять мочевой пузырь контрастной жидкостью, то последняя не проникает в мочеточник, но если в этот момент больной начнет самостоятельно опорожнять мочевой пузырь, то возникнет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При этом виде рефлюкса происходит передача очень высокого давления из пузыря в лоханку, что ощущается больным в виде острых болей в пояснице. Лоханочное давление при активном пузырно-мочеточниковом рефлюксе в момент мочеиспускания быстро повышается с 10 до 80—100 см вод. ст.

Наряду с этими основными видами пузырно-мочеточникового рефлюкса встречаются смешанные формы, когда у больного при наличии пассивного рефлюкса в момент мочеиспускания происходит забрасывание мочи из пузыря в открытые верхние мочевые пути под весьма большим давлением. Это может наблюдаться, например, при некоторых стадиях туберкулеза мочевого пузыря в период мочеиспускания, когда внутрилоханочное давление очень быстро повышается, достигая 70 см вод. ст. и более, причем несколько раз в течение часа. Среди больных параплегией, возникшей в результате повреждения спинного мозга, пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 23,1%.

Поскольку при пузырно-мочеточниковом рефлюксе возникает столь высокое давление в лоханке, то, следовательно, имеются все условия для развития лоханочно-почечных рефлюксов и в первую очередь форникальных видов со всеми вытекающими из этого последствиями.

Иногда при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или при ретроградной пиелоуретерографии содержимое из мочеточника проникает в крупные вены последнего и может быть выявлено на рентгенограмме. Такого рода явление именуется уретеро-венозным рефлюксом. Оно было описано Waskoenig (1951) и др.

По мере устранения основной причины, приведшей к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, может наступить выздоровление. Наиболее плохой прогноз в тех случаях, когда в основе рефлюкса лежит органическое поражение центральной нервной системы.

Рефлюкс может быть выявлен с помощью экскреторной урографии, нисходящей и восходящей цистографии, а также при цисторентгеноскопии. При ретроградном наполнении пузыря контрастной жидкостью (20% раствор сергозина) предлагают больному натужиться и начать мочиться. На произведенной в этот момент рентгенограмме удается выявить рефлюкс. На снимках обычно видны с одной или с обеих сторон тени расширенных, с перехватами, мочеточников и лоханок, а также тень мочевого пузыря, по форме нормальная, либо патологическая — “башенный пузырь”.