Інсулінотерапія при маніфестації захворювання

При уперше виявленому ЦД дитину обов’язково госпіталізують, незважаючи на стан. Відразу

після встановлення діагнозу починають інсулінотерапію.

● Проведення інсулінотерапії передбачає багатократне введення короткодіючого інсуліну.

●Доза інсуліну на початковому етапі складає 0,25-0,5 ОД/кг/добу, якщо клінічні симптоми

незначно виражені, відносно невисокий рівень глікемії та глюкозурії. Ендогенна секреція інсуліну у цих хворих перебуває ще на досить високому рівні.

●При наявності виражених клінічних симптомів на момент виявлення ЦД, високої глікемії

(більше 14 ммоль/л) та глюкозурії початкова доза може бути в межах 0,5-1 ОД\кг\добу і більше.

● Добова доза інсуліну розподіляється на кілька ін’єкцій (4-6) - перед основними прийомами їжі. При необхідності додатково роблять ін’єкції в 24 і 6 годин ранку, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну і о 3-й годині, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі.

● Перша доза інсуліну залежить від віку дитини і рівня гіперглікемії і складає:

- у дітей перших років життя - 0,5-1 ОД;

- у школярів - 2-4 ОД;

- у підлітків - 4-6 ОД.

●Повторний контроль рівня глікемії здійснюється кожні 3 години. Подальша доза інсуліну змінюється в залежності від динаміки рівня глікемії:

- якщо рівень глікемії залишається на тому ж рівні, дозу інсуліну підвищують на 50%;

- глікемія наростає - дозу підвищують на 100%;

- глікемія знижується до гіпоглікемії – дозу зменшують на 25-50%.

●Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) подовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі).

●Ступінь метаболічних порушень впливає на чутливість до інсуліну і, відповідно, на його дозу.

Після досягнення компенсації доза інсуліну знижується внаслідок покращення функціональної активності β-клітин і підвищення чутливості до інсуліну.

Корекція дози інсуліну проводиться у стаціонарі під наглядом лікаря.

При корекції дози необхідно враховувати чутливість до інсуліну:

Введення 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:

□ у хворих дітей старше 15 років - на 2-3 ммоль/л;

□ у дітей з масою тіла більше 25 кг - на 3-7 ммоль/л;

□ у дітей з масою тіла менше 25 кг – на 5-10 ммоль/л.

Чутливість до інсуліну у дітей не є постійною:

- вона залежить від рівня глікемії в даний час, ступеня метаболічної компенсації, добової дози інсуліну, часу доби, віку, маси дитини та інших факторів;

- при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну, значних коливаннях глікемії протягом доби чутливість до інсуліну значно знижується, а низький рівень глікемії різко підвищує її;

- чутливість до інсуліну більша у дітей раннього віку, ніж у старших;

- чутливість до інсуліну повинна бути визначена для кожної дитини в конкретний проміжок часу.

 

●Раціональна терапія початкового періоду ЦД дозволяє зберегти залишкову секрецію ендогенного інсуліну. Використання мінімальної дози екзогенного інсуліну справляє імунокоригуючу дію на острівці, зменшує навантаження на β-клітини і сприяє збереженню залишкової секреції гормону в період ремісії.

● Лікування дитини з уперше виявленим ЦД типу 1 в стаціонарі є необхідним не тільки для підбору дози інсуліну та досягнення компенсації захворювання, але і навчання в школі самоконтролю та психологічної адаптації дитини та батьків.

● Після виписки із стаціонару необхідна додаткова корекція дози інсуліну згідно з домашнім режимом харчування, фізичним навантаженням, звичками, способом життя хворого та іншими умовами.

Внутрішньошкірна проба дозволяє оцінити реакцію на інсулін. Для її проведення в згинальну поверхню передпліччя вводять внутрішньошкірно 0,4 ОД інсуліну. Характер реакції оцінюють за загальними правилами.

 

Режими інсулінотерапії

Для призначення адекватної замісної інсулінотерапії необхідно підібрати найбільш раціональний її режим з урахуванням особливостей фізіологічної секреції інсуліну.

●Найбільш поширеною в теперішній час є інтенсифікована (базис-болюсна) схема, яка полягає у введенні інсуліну короткої дії перед кожним основним прийомом їжі і пролонгованого інсуліну 1-2 рази на добу.

◊Введенням пролонгованого інсуліну намагаються імітувати базисну (базальну) секрецію, а інсуліну короткої дії – посталіментарну секрецію (болюсну).

◊Кількість ін’єкцій на добу не менше 3 – 4.

◊ Багатократні ін’єкції інсуліну змінюють рівень інсулінемії протягом доби подібно до її коливань у здорових. Саме при такому режимі інсулінотерапії в кожний проміжок часу діє доза введеного екзогенного інсуліну, яка є адекватною до рівня глікемії.

◊ Інтенсифікована схема дозволяє визначити мінімальну добову дозу інсуліну, яка максимально знижує рівень глікемії у хворої дитини.

◊Завдяки такій схемі ін’єкції інсуліну підгоняють під час прийому їжі, а не навпаки.

◊ Добову дозу інсуліну при даному режимі інсулінотерапії розподіляють частіше приблизно порівно між швидкодіючими і пролонгованими препаратами (50% на 50% або 40% на 60%). Дозу короткодіючого препарату визначають залежно від харчового навантаження.

●Для максимального відтворення фізіологічної секреції інсуліну (базальної та прандіальної) доцільне використання аналогів інсуліну ультракороткої дії, які вводяться безпосередньо перед їдою і навіть після неї. Тим самим, вони краще забезпечують контроль постпрандіальної глікемії і знижують ризик розвитку гіпоглікемічних реакцій.

●Загальні рекомендації щодо режиму інсулінотерапії є основою для розробки індивідуального режиму з урахуванням фізіологічних потреб та способу життя кожної дитини.

 

Необхідність частих ін’єкцій та контролю глікемії вирішується наявністю зручних шприц-ручок з атравматичними голками та глюкометрів з автоматами для безболісного проколювання пальця.

●Традиційна схема інсулінотерапії полягає у введенні інсуліну короткої і пролонгованої дії 2 рази на добу – перед сніданком і вечерею (2/3 добової дози призначається на ранок і 1/3 - ввечері). За цією схемою дієта і фізичні навантаження підганяються під схему інсулінотерапії, часто використовують інсуліни тривалої дії і рідко – короткої.

Існує також ряд нетрадиційних схем інсулінотерапії.

●Важливим досягненням діабетології стало впровадження в клінічну практику інсулінових помп.

Інсулінові помпи (дозатори) застосовуються в усьому світі як засіб безперервного підшкірного введення інсуліну. Інсулінова помпа являє собою мобільний електронний прилад розміру пейджера і вагою близько 100 г, в який вставляється пластмасовий резервуар з інсуліном. З останнього за допомогою мотору інсулін подається в інфузійну систему і далі в підшкірну клітковину. В помпах використовується інсулін ультракороткої дії, який вводиться у двох режимах – базальному і болюсному.

◘За допомогою помпи можна програмувати базальну швидкість введення інсуліну в малих дозах, що дає можливість індивідуально підібрати хворому необхідний профіль базальної інсулінемії протягом доби.

◘Дозу інсуліну можна міняти в різні дні в залежності від зміни режиму життя.

◘ Болюсне введення інсуліну також може бути запрограмоване відповідно режиму та калоражу харчування.

◘Болюсна доза може бути введена за допомогою пульта дистанційного управління, що полегшує введення інсуліну маленьким дітям.

◘Використання помп запобігає депонуванню інсуліну в підшкірній клітковині, знижує ризик розвитку гіпоглікемій, покращує якість життя хворому.

◘Інсулінові помпи зберігають інформацію щодо введеного інсуліну і безпечні у застосуванні.

Використовують інсулінові помпи компанії Medtronik Minimed, США.

 

Для підбору найбільш оптимальної інсулінотерапії, особливо при важкому і лабільному перебігу ЦД типу 1 використовується система тривалого глюкозного моніторингу – CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). Це мобільна система (на поясі хворого), яка фіксує і передає інформацію про рівень глюкози в крові кожні 5 хвилин протягом 2-3-х діб. На підставі отриманих даних за допомогою комп’ютерної обробки складаються таблиці і графік (глікемічний графік), на яких відображені коливання глікемії протягом 2-3-х діб. Це дає можливість фіксувати асимптоматичні гіпоглікемії, коливання глікемії протягом доби, оцінити вплив лікування і режиму на перебіг ЦД.