Категория 1. Впервые выявленные пациенты.

Туберкулез.

Основными принципами лечения туберкулеза являются комплексность, непрерывность, адекватная длительность и контролируемость. Задачи химиотерапии туберкулеза состоят в:

· Подавлении размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) и предупреждении развития заболевания;

· Абациллировании больного и предупреждении распространения инфекции;

· Достижении полного выздоровления и предупреждение рецидива заболевания.

Существуют два подхода к лечению туберкулеза:

§ DOTS - метод, внедряемый ВОЗ и предусматривающий использование стандартных режимов химиотерапии, включающих стандартные комбинации противотуберкулезных ЛС (ПТЛС) и стандартные сроки лечения под непосредственным контролем приема ЛС больными. Главная цель – ликвидация бактериовыделения (негативация мокроты). Показатели неблагоприятного исхода – возобновление бактериовыделения и приобретенная лекарственная резистентность МБТ.

§ Индивидуализированная химиотерапия с учетом распространенности процесса, массивности бактериовыделения, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей фармакокинетики ПТЛС и их взаимодействия на микробиологическом и фармакологическом уровнях.

Помимо бактериологических критериев (стойкая негативация мокроты) важны динамика исчезновения клинических симптомов, характер остаточных изменений в легочной ткани при рентгенологическом исследовании, восстановление функционального состояния организма и возможности социальной реабилитации пациента.

ВОЗ рекомендует деление пациентов с туберкулезом на четыре категории.

Категория 1. Впервые выявленные пациенты.

Категория 2. Пациенты:

- с рецидивом туберкулеза легких с бактериовыделением;

- с неудачным исходом лечения;

- продолжающие лечение после перерыва.

Категория 3. Пациенты с впервые выявленными:

- туберкулезом легких без бактериовыделения (не входящие в категорию 1);

- менее тяжелыми формами ВЛТ.

Категория 4. Пациенты с хроническими формами туберкулеза (бактериовыделение сохраняется после контролируемого курса лечения).

 

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.

Режим химиотерапии при медленном фенотипе ацетилирования изониазида.

Фаза интенсивной терапии (стационар).

1/р сут:

Изониазид 5мг/кг внутрь или парентерально в 10ч утра после еды ежедневно 6 мес;

Пиразинамид 30мг/кг внутрь в 14ч после еды через день 6 мес;

Рифампицин 10мг/кг внутрь в 8³⁰ч утра, натощак, ежедневно 4-6 мес;

Стрептомицин в/м 15мг/кг в 10-11ч утра ежедневно 2 мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар).

Внутрь через день 2-4 мес:

Изониазид 10мг/кг в 2 приема (в10-18ч) после еды.

Внутрь 1р/сут через день 2-4 мес:

Пиразинамид 30мг/кг в 14ч после еды или

Этамбутол 30мг/кг в 17ч до еды.

 

Режим химиотерапии при распространенном лекарственно-чувствительном туберкулезе.

Фаза интенсивной терапии (стационар).

Парентерально 2р/сут:

Изониазид 10 или 5 (при медленном типе ацетилирования) мг/кг в 10 и 18³⁰ч ежедневно 4 мес (далее внутрь 2мес).

Внутрь 1р/сут 6 мес:

Пиразинамид 25мг/кг в 10ч после еды через день;

Рифампицин 10мг/кг в 8³⁰ч утра натощак ежедневно;

Этамбутол 30мг/кг в 17ч до еды через день.

В/м 1р/сут:

Стрептомицин 15мг/кг в 10-11ч утра ежедневно 3 мес.

Режим химиотерапии при распространенном лекарственно-чувствительном туберкулезе легких с использованием многокомпонентных лекарственных средств с фиксированными дозами.

Фаза интенсивной терапии (стационар).

Изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол 10мг/кг (дозируется порифампицину) внутрь 1р/сут в 8³⁰ч утра натощак ежедневно 4мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно,санаторий, дневной стационар)

Изониазид+рифампицин+пиразинамид 10мг/кг (дозируется по рифампицину) внутрь 1р/сут в в 8³⁰ч утра натощак ежедневно или через день 2-4 мес.

 

Режим химиотерапии впервые выявленных пациентов с остро прогрессирующими формами туберкулеза легких, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивых к изониазиду, рифампицину, стрептомицину.

Фаза интенсивной терапии.

В/м 1р/сут:

Канамицин 16мг/кг в 10ч ежедневно 3мес.

Внутрь после еды ежедневно:

Ломефлоксацин 13,5мг/кг 2р/сут в 10 и 18³⁰ч 3мес;

Пиразинамид 25мг/кг 1р/сут в 10ч 6 мес;

Протионамид 12,5мг/кг 2 (в10 и 14ч) или 3(в 10, 14, и 18³⁰ч)р/сут 6 мес.

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

I группа

Пациенты с впервые выявленными тяжелыми формами ВЛТ:

· туберкулезный менингит;

· туберкулез позвоночника осложненный;

· туберкулез мочеполовой системы распространенный, осложненный;

· туберкулез женских половых органов осложненный, распространенный;

· туберкулез абдоминальный осложненный, распространенный;

· туберкулезный перикардит осложненный;

· туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью;

· генерализованный туберкулез (наличие наряду с активным ВЛТ активного легочного туберкулеза);

· полиорганный туберкулез (наличие наряду с активным ВЛТ 1,2 и более локализаций неактивного туберкулеза легких).

II группа

Пациенты с перерывом лечения более двух месяцев после одного месяца лечения:

· пациенты с рецидивом;

· пациенты с неудачей предыдущего лечения (из групп I, III);

· пациенты после неадекватной терапии более одного месяца (неправильная комбинация ЛС, недостаточные дозы, прием менее 80% запланированных доз).

III группа

Пациенты с впервые выявленными менее тяжелыми формами ВЛТ:

· туберкулез позвоночника неосложненный;

· туберкулез костей и суставов неосложненный;

· туберкулез мочеполовой системы ограниченный, неосложненный;

· туберкулез женских половых органов ограниченный;

· туберкулез периферических лимфатических узлов;

· туберкулез абдоминальный ограниченный, неосложненный;

· туберкулез кожи;

· туберкулез глаз;

· туберкулезный перикардит неосложненный;

· туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности.

IV группа

Пациенты с ВЛТ с неудачей контролируемого лечения из группы II;

· пациенты с множественной лекарственной устойчивостью из групп I- III.

Группа I.

 

Фаза интенсивной терапии ^1,2

2мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед;

Стрептомицин 15мг/кг/сут.

Вопрос о переходе на фазу продолжения лечения решается через два месяца от начала терапии на основании данных и результатов:

· микробиологического исследования;

· клинического исследования;

· инструментального исследования;

· лабораторного исследования.

Фаза продолжения лечения.

6 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут или

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Этамбутол³ 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

 

Группа II. Подгруппа IIА.

 

Фаза интенсивной терапии.

2 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут;

Стрептомицин 15мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

Продолжение терапии:

1 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

 

Фаза продолжения лечения при чувствительности МБТ к ПТЛС –

Продолжение лечения:

5 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

 

При отсутствии негативации мазка/культуры и невозможности исследования лекарственной чувствительности МБТ и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса пациента направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения (в ожидании результатов пациента переводят в фазу продолжения лечения).

------------------------------------------------------------------------------------

¹Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности устойчивости к стрептомицину в данном регионе

² Применение аминогликозидов противопоказано при поражении почек

³ При туберкулезном менингите фаза продолжения лечения длится 8-12 мес.

Группа II. Подгруппа IIБ.

 

Фаза интенсивной терапии.

3 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Капреомицин 15мг/кг/сут или

Канамицин¹ 15мг/кг/сут;

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Протионамид 10-12мг/кг/сут;

Рифампицин 10мг/кг/сут;

Фторхинолоны² (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5-15мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

Группа Ш.

 

Фаза интенсивной терапии.

2 мес 60 доз:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут;

Этамбутол³ 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

При положительной динамике переходят на второй этап лечения.

Фаза продолжения лечения.

4 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Рифампицин 10мг/кг/сут

6 мес:

Изониазид 5мг/кг/сут ежедневно или 10мг/кг 3р/нед;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

Группа IV.

Фаза интенсивной терапии.

6 мес (начальная фаза):

Канамицин 15мг/кг/сут или

Амикацин 15мг/кг/сут;

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Протионамид 10-20мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

Дополнительно могут быть назначены:

Капреомицин 15мг/кг/сут или

Фторхинолоны(ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5-15мг/кг/сут.

При устойчивости к этамбуторлу и/или другому ЛС возможна замена на:

Рифампицин 3мг/кг\сут;

Циклосерин 10-20мг/кг/сут и/или

Аминосалициловаяк-та 200мг/кг/сут.

При доказанной лекарственной чувствительности МБТ к рифабутину его можно назначать с другими резервными ЛС.

При положительной динамике переходят к фазе продолжения лечения.

--------------------------------------------------------------------------------------------

¹ Использование канамицина/амикацина зависит от данных о лекарственной устойчивости в данном регионе или у конкретного пациента.

² сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным.

³ применение этамбутола противопоказано при поражении сетчатки и зрительного нерва.

 

 

Фаза продолжения лечения.

Пиразинамид 25мг/кг/сут ежедневно или 35мг/кг 3р/нед;

Протионамид 10-20мг/кг/сут;

Этамбутол 15мг/кг/сут ежедневно или 30мг/кг 3р/нед.

В случае лекарственной устойчивости к одному или более ЛС данной комбинации происходит замена:

Аминосалициловаяк-та 200мг/кг/сут

Рифампицин 3мг/кг\сут;

Циклосерин 10-20мг/кг/сут.

При лечении туберкулеза глаз противопоказано использование этамбутола из-за токсического воздействия препарата на сетчатку и зрительный нерв. В таких клинических случаях местно используют салюзид.

При лечении туберкулеза мочеполовых органов у пациентов с сужением мочевых путей противопоказано применение стрептомицина и канамицина.

 

Туберкулез.

Основными принципами лечения туберкулеза являются комплексность, непрерывность, адекватная длительность и контролируемость. Задачи химиотерапии туберкулеза состоят в:

· Подавлении размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) и предупреждении развития заболевания;

· Абациллировании больного и предупреждении распространения инфекции;

· Достижении полного выздоровления и предупреждение рецидива заболевания.

Существуют два подхода к лечению туберкулеза:

§ DOTS - метод, внедряемый ВОЗ и предусматривающий использование стандартных режимов химиотерапии, включающих стандартные комбинации противотуберкулезных ЛС (ПТЛС) и стандартные сроки лечения под непосредственным контролем приема ЛС больными. Главная цель – ликвидация бактериовыделения (негативация мокроты). Показатели неблагоприятного исхода – возобновление бактериовыделения и приобретенная лекарственная резистентность МБТ.

§ Индивидуализированная химиотерапия с учетом распространенности процесса, массивности бактериовыделения, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей фармакокинетики ПТЛС и их взаимодействия на микробиологическом и фармакологическом уровнях.

Помимо бактериологических критериев (стойкая негативация мокроты) важны динамика исчезновения клинических симптомов, характер остаточных изменений в легочной ткани при рентгенологическом исследовании, восстановление функционального состояния организма и возможности социальной реабилитации пациента.

ВОЗ рекомендует деление пациентов с туберкулезом на четыре категории.

Категория 1. Впервые выявленные пациенты.

Категория 2. Пациенты:

- с рецидивом туберкулеза легких с бактериовыделением;

- с неудачным исходом лечения;

- продолжающие лечение после перерыва.

Категория 3. Пациенты с впервые выявленными:

- туберкулезом легких без бактериовыделения (не входящие в категорию 1);

- менее тяжелыми формами ВЛТ.

Категория 4. Пациенты с хроническими формами туберкулеза (бактериовыделение сохраняется после контролируемого курса лечения).

 

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.