Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Резус-иммунизация (сенсибилизация)Стр 1 из 5Следующая ⇒
РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ (СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ) Резус-иммунизация во время беременности - появление у беременной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных резус-антигенов. Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию (в том числе желтуху), в результате чего появляется компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение. Очаги экстрамедуллярного кроветворения локализуются преимущественно в печени плода, что приводит к портальной гипертензии, нарушению функций печени и, далее, к гипопротеинемии, водянке плода, т.е. комплексу нарушений, называемому эритробластозом плода. МКБ-10: О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери; Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного; Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору. Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, не зависящая от факторов, обусловливающих группу крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: ■ номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами Rh0, rh', rh", Hr0, hr', hr"; согласно номенклатуре Фишера-Рейса, используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например Rh0(D) [6, 7]. Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется 6 генами, сцепленными по 3 на 1 хромосоме. Аллельным являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е. Таким образом, известно 6 генов, контролирующих синтез резус-фактора, и существует по крайней мере 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживать меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроцит которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательном типу. Антиген Rh0(D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности Du.
Резус-положительные лица могут быть гомозиготными (DD) гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение [2]: ■ Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40-45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев. ■ Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55-60% всех резус положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена. Таким образом, у резус-отрицательной женщины при беременности от резус-положительного мужчины в 55-60% случаев плод будет резус-положительным. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины следует вести как беременность резус-положительным плодом. Антиген Rh0(D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европеоидов частота встречаемости лиц с резус-отрицательныл типом крови составляет 15% (у басков 34%), у монголоидов - около 0,5-2%; у негроидов - 7%. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh0(D), поэтому среди беременных-азиаток иммунные конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек [5]. Аллельным к гену антигена Rh0(D является ген антигена Hr0(d). Существование антигена Hr0(d) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка. Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3—5% всех обследованных беременных женщин.
Приблизительно 1—1,5% от всех беременностей у резус-отрицательных женщин она осложняется эритроцитарной сенсибилизацией в течение гестационного процесса [2, 6], после родов этот процент возрастает до 10%. Эта частота существенно снижается при использовании aнти-Rh0(D) иммуноглобулина. ПРОФИЛАКТИКА Состоит в использовании aнти-Rh0(D)-иммуноглобулина во время беременности в срок 28, 34 нед и в первые 72 ч после родов, а также после абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности с целью блокирования иммунного ответа у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (подробнее о профилактике см. ниже). Механизм резус-иммунизации Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл [5—7]. Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена. При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и как результат стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, елезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходят обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и как следствие снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек. Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских IgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним - эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимости от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных поражений, портальной обструкции и генерализованного отека [38]. Иммунизация во время родов Иммунизация матери является следствием попадания эритроцитов плода в кровоток матери во время родов. Однако и после родов изоиммунизация наблюдается лишь у 10—15% резус-отрицательных женщин, рожающих резус-положительных детей. Факторы, влияющие на возникновение иммунизации при первой беременности и первых родах: ■ объем плодово-материнской трансфузии: чем больше антигенов
попадает в кровоток, тем выше вероятность иммунизации. При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3%, от 0,1 до 0,25 мл - 9,4%, 0,25-3,0 мл - 20%, более 3 мл - до 50%. ■ Несовпадение матери и плода по системе AB0. Если беременная имеет группу крови 0, а отец - А, В или АВ, то частота резус- изоиммунизации снижается на 50—75%. ■ Наличие в течение данной беременности травматизации плаценты при амниоцентезе, а также кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении плаценты и выделении последа, кесаревом сечении. ■ Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном во время беременности. Если у женщины беременность не первая, на повышение риска иммунизации, помимо указанных выше факторов, влияют самопроизвольный и/или искусственный аборт, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности. К факторам риска иммунизации, не связанным с беременностью, относятся переливание резус-несовместимой крови (по ошибке или без определения резус-фактора), использование одного шприца наркоманами. СКРИНИНГ Состоит из определения группы крови и резус-фактора [42]. Он должен проводиться всем женщинам, планирующим беременность. Если женщина резус-отрицательна, проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера. Если партнер резус-положительный, рекомендуется наблюдение за течением беременности с ранних сроков у акушера-гинеколога. ДИАГНОЗ Первый этап — тщательный сбор и анализ анамнеза. I. Определение группы крови, резус-фактора супругов, резус-антител. II. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (табл. 2). 1. Факторы, связанные с предыдущими беременностями: ■внематочная беременность; ■прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, антенатальная гибель плода); ■инвазивные процедуры в течение предыдущих беременностей (амниоцентез, кордоцентез); о кровотечения в течение предыдущих беременностей (отслойка нормальной и низко расположенной плаценты, травмы живота, таза); ■особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа); ■проведение профилактики резус-иммунизации в течение предыдущих беременностей или в послеродовом периоде (каким препаратом, в каких дозах).
Таблица 2. Факторы риска резус-иммунизации
2. Факторы, не связанные с беременностью: ♦ Гемотрансфузии без учета резус-фактора, использование одного шприца наркоманами. III. Информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей, особый акцент ставится на тяжести гемолитической болезни у предыдущего ребенка. ■ В связи с возрастающим риском для плода при последующей беременности важно выяснить, на каком гестационном сроке проявились признаки гемолитической болезни у предыдущего ребенка и тяжесть гемолитической болезни новорожденного. <> Особенности терапии предыдущего ребенка, что косвенно указывает на степень гипербилирубинемии и анемии, в частности проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз) или фототерапия. Второй этап — оценка резус-иммунизации беременной. ■ Если мать и отец резус-отрицательны, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител. ■ В случае, когда резус-отрицательная беременная имеет резус-положительного партнера и положительный скрининг на резус-антитела, следующим этапом должно стать определение титра антител. ■ Наличие информации о предыдущих титрах антител является очень важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего момента или она развилась в настоящее время. ■ Редкая причина сенсибилизации (около 2% от всех случаев), называемая «бабушкиной теорией», — сенсибилизация резус-отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус-положительным и эритроцитами ее матери. ■ Определение класса антител: IgM (полные антитела) не представляют при беременности риска для плода, IgG (неполные антитела) могут вызывать гемолитическую болезнь плода, поэтому при их обнаружении необходимо определение титра антител. При наличии предшествующей иммунизации гемолитическая болезнь плода может развиться и при первой беременности. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ) Допплерометрия Допплерометрическая оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (чувствительность метода 100%, ложноположительные результаты 12% в прогнозировании анемии плода средней и тяжелой степени). При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии [49]. Скорость кровотока 1,69 МоМ указывает на тяжелую анемию у плода, 1,32 МоМ — на анемию средней степени, не требующую переливания крови [35]. По данным других исследователей, диагностическая ценность этого параметра нуждается в дальнейшем изучении [21].
Кардиотокография При среднетяжелой и тяжелой анемии у плода изменяются показатели кардиотокографии, которая является одним из ключевых методов оценки состояния плода. В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии в совокупности с амниоцентезом и кардиотокографией (после 32 нед гестации) позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении, в частности для проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности. Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования в первые 72 ч антирезус-иммуноглобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера. Несмотря на положительный эффект профилактики анти-резус-иммуноглобулином, нежелательным является искусственное прерывание беременности (аборт) ввиду риска иммунизации у женщины с резус-отрицательной кровью от партнера с резус-положительной кровью, особенно в сроках более 7 нед беременности. С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицательной кровью, а особенно с резус-иммунизацией должны наблюдаться у специалиста акушера-гинеколога. РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ (СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ) Резус-иммунизация во время беременности - появление у беременной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных резус-антигенов. Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию (в том числе желтуху), в результате чего появляется компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение. Очаги экстрамедуллярного кроветворения локализуются преимущественно в печени плода, что приводит к портальной гипертензии, нарушению функций печени и, далее, к гипопротеинемии, водянке плода, т.е. комплексу нарушений, называемому эритробластозом плода. МКБ-10: О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери; Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного; Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору. Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, не зависящая от факторов, обусловливающих группу крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: ■ номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами Rh0, rh', rh", Hr0, hr', hr"; согласно номенклатуре Фишера-Рейса, используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например Rh0(D) [6, 7]. Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется 6 генами, сцепленными по 3 на 1 хромосоме. Аллельным являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е. Таким образом, известно 6 генов, контролирующих синтез резус-фактора, и существует по крайней мере 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживать меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроцит которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательном типу. Антиген Rh0(D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности Du. Резус-положительные лица могут быть гомозиготными (DD) гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение [2]: ■ Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40-45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев. ■ Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55-60% всех резус положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена. Таким образом, у резус-отрицательной женщины при беременности от резус-положительного мужчины в 55-60% случаев плод будет резус-положительным. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины следует вести как беременность резус-положительным плодом. Антиген Rh0(D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европеоидов частота встречаемости лиц с резус-отрицательныл типом крови составляет 15% (у басков 34%), у монголоидов - около 0,5-2%; у негроидов - 7%. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh0(D), поэтому среди беременных-азиаток иммунные конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек [5]. Аллельным к гену антигена Rh0(D является ген антигена Hr0(d). Существование антигена Hr0(d) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка. Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3—5% всех обследованных беременных женщин. Приблизительно 1—1,5% от всех беременностей у резус-отрицательных женщин она осложняется эритроцитарной сенсибилизацией в течение гестационного процесса [2, 6], после родов этот процент возрастает до 10%. Эта частота существенно снижается при использовании aнти-Rh0(D) иммуноглобулина. ПРОФИЛАКТИКА Состоит в использовании aнти-Rh0(D)-иммуноглобулина во время беременности в срок 28, 34 нед и в первые 72 ч после родов, а также после абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности с целью блокирования иммунного ответа у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (подробнее о профилактике см. ниже). Механизм резус-иммунизации Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл [5—7]. Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена. При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и как результат стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, елезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходят обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и как следствие снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек. Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских IgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним - эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимости от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных поражений, портальной обструкции и генерализованного отека [38].
|
|||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 665; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.128.95.194 (0.054 с.) |