Повторный вход волны возбуждения (re-entry)

Повторный вход волны возбуждения (re-entry) является одним из наиболее важных механизмов возникновения многих аритмий. Это особый вид нарушения распространения волны возбуждения, при котором электрический импульс, совершая движение по замкнутому пути (петле, кругу), вновь возвращается к месту своего возникновеня и повторяет движение.

Для возникновения механизма повторного входа (re-entry) необходимы три условия:

• анатомическое или функциональное расщепление пути проведения электрического им­пульса и наличие замкнутого контура (петли проведения);

• однонаправленная блокада на одном из участков петли;

• замедленное распространение возбуждения на другом участке петли.

Рисунок 3 иллюстрирует механизм, с помощью которого замедленное проведение и однонаправленный блок приводят к развитию повторного входа. Анатомическое строение специализированной проводящей системы и миокардиальных волокон желудочков и предсердий таково, что оно и в норме содержит множество элементов, которые потенциально могут функционировать как петли замкнутого контура. В нормальных условиях быстро распространяющееся возбуждение почти одновременно охватывает все волокна Пуркипье (рис. 3, а) и достигает миокарда желудочков, в связи с чем механизм re-entry не реализуется. В патологических условиях область поражения миокарда (например, зона ишемии) может охватывать периферические участки проводящей системы, где располагаются замкнутые петли, образованные пучками волокон Пуркинье. Скорость проведения импульса в этих участках может быть значительно снижена, например, в результате уменьшения потенциала покоя и скорости деполяризации.

В связи с тем, что в пораженной области сердца угнетение проводимости, как правило, бывает неравномерным, в одном из сегментов замкнутой петли снижение проводимости может оказаться настолько выраженным, что здесь возникает однонаправленный блок: импульс не проводится в антероградном направлении (на рисунке — сверху вниз), по проводится в ретроградном направлении (на рисунке снизу вверх). Таким образом, формируются все три условия, необходимые для возникновения механизма re-entry.

В этих условиях, как показано на рисунке 3 б, в дистальной замкнутой петле, образованной пучками волокон Пуркинье и миокардом, импульс не может пройти через участок однонаправленной блокады (ветвь В) и медленно проводится в антероградном направлении (сверху вниз) только по ветви А, по которой он достигает миокарда желудочков. Поскольку ветвь В первоначально не возбуждалась и не находится в рефрактерном состоянии, импульс проводится по ней в ретроградном направлении (снизу вверх) и вновь достигает основного пучка волокон Пуркинье (рис. 3, в). Если к этому времени основной пучок волокон Пуркинье и его деблокированная ветвь А вышли из состояния рефрактерности, возможно повторное возбуждение петли А и миокарда желудочков, в результате чего возникает преждевременное сокращение — экстрасистола При «благоприятных» условиях такая циркуляция волны возбуждения по замкнутой петле может продолжаться достаточно долго, обусловливая повторные частые сокращения сердца — пароксизм так называемой реципрокной тахикардии.

Прервать циркуляцию re-entry можно также, нанося искусственные преждевременные импульсы и стараясь попасть в узкий «зазор» между передним фронтом волны возбуждения и «хвостом» рефрактерности.

 

В зависимости от размеров петли повторного входа различают macro- re-entry и micro-re-entry. Формирование macro-re-entry лежит в основе возникновения трепета­ния предсердий и некоторых форм реципрокной тахикардии. Петля macro-re-entry воз­никает:

• в функционирующих дополнительных проводящих путях при синдроме преждевременного возбуждения (синдроме WPW);

• в АВ-соединенини;

• в миокарде, окружающем крупный участок невозбудимой ткани сердца (постинфарктный рубец, аневризма ЛЖ);

• в миокарде предсердий.

При формировании петли micro-re-entryдвижение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим препятствием. Полагают, что формирование множества петель micro-re-entry в предсердиях или желудочках ведет к возникновению фибрилляции предсердий или желудочков. В этих случаях передние фронты циркулирующих воли возбуждения постоянно наталкиваются на ограниченные участки невозбудимой ткани, находящейся в рефрактерном периоде. В связи с этим волны micro-re-entry постоянно меняют свое направление, возникают завихрения и хаотическое случайное возбуждение отдельных участков предсердий или желудочков.