![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лечение стабильной стенокардии
Задачи: I. Улучшение качества жизни –– уменьшение выраженности/устранение симптомов заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке (купирование болевого синдрома, предупреждение повторных приступов стенокардии). II. Улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВСС) –– подавление прогрессирования АС-го процесса, стабилизация АСБ, профилактика тромбоза. Методы: 1. Немедикаментозные (коррекция ФР ИБС) 2. Медикаментозные (лекарственные) 3. Хирургические Немедикаментозные методы лечения и коррекция факторов риска ИБС: Борьба с курением: Курение явяется важным независимым фактором риска ССЗ – должно быть УСТРАНЕНО. Пассивное курение повышает риск – должно быть УСТРАНЕНО.
Рекомендации по диете (ЕОК 2013) • Количество насыщенные жирные кислоты должно составлять <10% от общего потребления энергии, за счет увеличения потребления полиненасыщенных жирных кислот. • Транс-ненасыщенные жирные кислоты <1% от общего потребления энергии. • <5 г соли в день. • 30-45 г клетчатки в день, из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей. • 200 г фруктов в день (2-3 порций). • 200 г овощей в день (2-3 порций). • Рыба, как минимум, 2 раза в неделю, за счет «жирной» рыбы (содержащей омега – 3 – полиненасыщенные жирные кислоты, за счет рыбы не из добавок) • Потребление алкоголя ограничено 2 стаканами (20г алкоголя) в день для мужчин и 1 стаканом (10 г алкоголя) – для женщин • У лиц с ИМТ>25 кг/м2 – ограничение суточной калорийности Рациональная физическая активность • У пациентов, перенесших ИМ, чрескожное коронарное вмешательство, АКШ, а также с ХСН или стенокардией предпочтительны нагрузки умеренной интенсивности 3 и более раза в неделю по 30 мин. • Пациенты с серьезными ССЗ не являющиеся кандидатами для реваскуляризации, можно предложить альтернативные способы уменьшающие симптомы и улучшающие прогноз. Рекомендации по липидному обмену: Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска.
Цель – достижение уровня ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль / л (70 мг / дл) (или снизить на 50% от исходного уровня, когда не получается достигнуть целевых значений ХС ЛПНП). Пациенты с ИБС относятся к группе очень высоким риском развития сердечнососудистых событий и назначить статины следует независимо от уровня ХС ЛПНП. С гиполипидемической целью могут быть назначены (как альтернатива при не переносимости статинов или совместно с последними в некоторых случаях): фибраты, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, эзатимиб. Лечение АГ: САД должно быть снижено <140 мм рт. ст. (и ДАД <90 мм рт. ст.) у всех лиц, страдающих АГ (при сахарном диабете < 140/85 мм рт.ст.) Лечение см. в теме лечение АГ. Лечение сахарного диабета: Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7,0% (53 ммоль / моль) в целом и, 6,5% -6,9% (48-52 ммоль / моль) на индивидуальной основе Коррекция психосоциальных факторов: При наличии клинически выраженных симптомов депрессии, тревоги и враждебности, необходимо использовать психотерапию, медикаментозную терапию или их сочетание.
Такой подход может уменьшить симптоматику и повысить качество жизни, хотя доказательства позитивного влияния данного подхода на снижение негативных СС исходов неубедительны. Снижение веса пациента Избыточный вес и ожирение связаны с повышенным риском смерти от ССЗ. Снижение веса у людей с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется для достижения благоприятного эффекта на АД, дислипидемии и обмена глюкозы Общая смертность является минимальной при ИМТ от 20 до 25 кг/м2 (дальнейшее снижение веса не приводит к дополни тельному снижению риска ССЗ) Принципы медикаментозного лечения стенокардии: · нитровазодилататоры –– нитраты, сиднонимины; · β-адреноблокаторы; · антагонисты кальция; · активаторы калиевых каналов (никорандил); · миокаридиальные цитопротекторы; · антитромбоцитарные препараты; · гиполипидемические средства (статины); · ингибиторы АПФ; Современные нитропрепараты:
Механизм действия нитровазодилататоров опосредован увеличением в эндотелии экзогенного NO, активацией гуанилатциклазы, повышением содержания цГМФ, уменьшением внутриклеточного кальция в ГМК. В результате происходит системная (преимущественно венозная) вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение венозного возврата к сердцу, уменьшение КДО, КДД и диастолического напряжения миокарда, улучшение кровотока в субэндокардиальных участках миокарда. NO также участвуют в регуляции процесса пристеночной агрегации тромбоцитов –– ингибирует процесс адгезии и агрегации тромбоцитов. Побочные эффекты нитратов: · головная боль распирающего характера, шум в ушах, гиперемия лица (вазодилатация мозговых вен с последующим венозным застоем), · головокружение, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, · гипотония, коллапс, · жжение слизистой при сублингвальном приеме, · синдром отмены или «рикошета», · синдром раннего отрицательного последействия (эффект нулевого часа) на фоне прерывистой терапии, · формирование толерантности при длительной непрерывной терапии за счет истощения нитратных рецепторов (SH-групп мембран клеток), а также в результате активации САС и РААС, возникающей в ответ на гемодинамические сдвиги, происходящие под действием нитратов, Способы преодоления толерантности: · прерывистый прием нитратов (метод ночного 10–12-часовго окна)! · отмена нитратов на 3–5 дней с приемом в это время сиднониминов (молсидомин, корватон, сиднофарм) по 2–4–8 мг с кратностью 2–4 / 2–3 / 1–2 раза в сутки соответственно. В отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование NO без участия SH-групп · назначение 5 мл 5% унитиола в/м 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Противопоказания к применению нитратов: · артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт.ст.) · гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт.ст.) · Шок · Левожелудочковая недостаточность с низким КДД · ИМ правого желудочка · Тампонада сердца · Церебральная ишемия · Повышенная чувствительность к препарату · Относительные противопоказания: повышенное внутричерепного давления, склонность к ортостатической гипотонии, ГКМП, выраженный стеноз устья аорты и/или митрального отверстия, закрытоугольная глаукома, тяжелая анемия. Тактика лечения нитратами и молсидомином А. Купирование приступа стенокардии: См. приложение. Б. Профилактика приступов стенокардии:
· У большинства больных со стенокардией I ФК и у части пациентов со стенокардией II ФК показан спорадический прием короткодействующих нитратов незадолго до предполагаемой физической нагрузки. · У части больных со стенокардией напряжения II ФК возникает необходимость прерывистого асимметричного режима приема нитратов умеренно пролонгированного действия, назначаемых, в основном, в периоды наибольшей физической активности пациентов. · При стенокардии III ФК необходим прерывистый прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься, соответственно, 3–4 раза и 1–2 раза в сутки. · У больных IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день) или значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки), что позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всех суток.__ Характеристика b-блокаторов (ББ):
Антиангинальный эффект ББ обусловлен отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом. В результате снижается потребность миокарда в кислороде, возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, увеличивается продолжительность кровенаполнения венечных сосудов и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки. Длительное применение ББ способствует снижению активности САС и РААС (снижение АД у больных с сопутствующей АГ, обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ). Антиаритмический эффект ББ заключается в подавлении суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма, а также увеличении порога фибрилляции желудочков. Критерии эффективности ББ: · Уменьшение/устранение болевого синдрома, · Снижение ЧСС (ЧСС покоя 55–60 уд/мин, нагрузки менее 90–100) · Снижение АД Противопоказания к применению ББ: · синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 минуту); · САД менее 90 мм. рт. ст.;
· нарушения проводимости (СА блокада, АВ блокада II–III степени, внутрижелудочковые блокады, СССУ); · БА и бронхообструктивные заболевания легких; · выраженная сердечная недостаточность; · СД 1 типа, · гиперлипидемия; · премежающая хромота; · синдром Рейно; · психогенная депрессия Тактика лечения ББ: В целом ББ показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ. У больных хронической ИБС предпочтительно применение кардиоселективных ББ, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. У больных со склонностью к синусовой брадикардии возможно применение ББ с ВСА. Неселективные ББ у некоторых больных ИБС и периферическим АС могут вызвать спазм коронарных артерий или ухудшение периферического кровообращения за счет реакций, опосредованных α1-адренорецепторами. У больных ИБС с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим АС целесообразно применять ББ с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол и др.). Антагонисты кальция (АК) условно подразделяют на:
При ССН используются только препараты пролонгированного действия, используемые один раз в сутки. Антиангинальный эффект дигидропиридиновых АК заключается в умеренной системной вазодилатации, в том числе венечных артерий. В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропный и хронотропный эффекты (угнетение автоматизма СУ), способность замедлять АВ-проводимость, что обуславливает снижении потребности миокарда в кислороде. Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать при плохой переносимости нитратов. Недигидропиридиновые АК часто назначают в случаях, когда прием ББ противопоказан. Побочные эффекты АК: · периферическая вазодилатация (производные дигидропиридина); · отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем); · желудочно-кишечные расстройства (верапамил); · развитие толерантности (нифедипин) Тактика лечения АК: АК могут использоваться при сочетании ССН с обструктивными заболеваниями легких, облитерирующим АС сосудов нижних конечностей, метаболическими нарушениями (ГЛП или СД), а также у лиц пожилого и старческого возраста. Препараты группы верапамила целесообразно использовать при сочетании ССН и признаков гиперактивации САС (синусовая тахикардия) и/или наджелудочковых нарушениях ритма. Они противопоказаны при умеренной сердечной недостаточности, синусовой брадикардии и АВ-блокадах. Препараты группы нифедипина пролонгированного действия целесообразно использовать при сочетании ССН с выраженной АГ, синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности. Они являются средством выбора при вазоспастической стенокардии Принцметала.
Короткодействующие препараты группы нифедипина для лечения больных стенокардией в настоящее время не используются в связи с возможным провоцированием рефлекторной тахикардии и приступов стенокардии. иАПФ используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Применение показано больным стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ, а использование рамиприла или периндоприла целесообразно также и при стенокардии у лиц с сохраненной ФВ. Целевая доза периндоприла должна составлять –– 8 мг в сутки, рамиприла –– 10 мг в сутки.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; просмотров: 366; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.133.146.147 (0.039 с.) |