Таблица 40. Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др., 1991)13
Клинические
| Клинические, лабораторные, рентгенологические
|
Коленные суставы
|
1. Боль
| 1. Боль
|
и
| и
|
2а. Крепитация
| 2. Остеофиты
|
2б. Утренняя скованность £30 мин
| или
|
2в. Возраст ³38 лет
| 3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ³40 лет)
|
или
|
|
3а. Крепитация
| 3б. Утренняя скованность £30 мин
|
3б. Утренняя скованность £30 мин
| 3в. Крепитация
|
3в. Костные разрастания
|
|
или
|
|
4а. Отсутствие крепитации
|
|
4б. Костные разрастания
|
|
Чувствительность 89%
| Чувствительность 94%
|
Специфичность 88%
| Специфичность 88%
|
Тазобедренные суставы
|
1. Боль
| 1. Боль
|
и
| и не менее 2-х из 3 критериев
|
2а. Внутренняя ротация <15
| 2а. СОЭ <20 мм/ч
|
2б. СОЭ < 15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°)
| 2б. Остеофиты
|
или
| 2в. Сужение суставной щели
|
3а. Внутренняя ротация <15° 3б. Утренняя скованность <60 мин 3в. Возраст >50 лет 3г. Боль при внутренней ротации
|
|
Чувствительность 86%
| Чувствительность 89%
|
Специфичность 75%
| Специфичность 91%
|
Суставы кистей
|
1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых* 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а)
|
или
|
|
4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*
|
Чувствительность 93% Специфичность 91%
|
|
Примечания. * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а
Дифференциальный диагноз
Диагностика ОА с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее, каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.
Заболевания, с которыми необходимо проводить
Дифференциальную диагностику ОА
Анкилозирующий спондилоартрит
| Псевдоподагра
|
Реактивный артрит
| Псориатический артрит
|
Подагра
| Ревматоидный артрит
|
Инфекционный артрит
| Фибромиалгия
|
Ревматическая полимиалгия
| Диабетическая артропатия
|
Посттравматический синовит
| Паранеопластическая артропатия
|
Врождённая гипоплазия головки бедра
|
|
Лечение ОА
Цели лечения
· Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов
· Уменьшить боль
· Улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие деформации суставов и инвалидизации больного
· Улучшить качество жизни больных
· Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща
· Избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний
При лечении ОА надо учитывать
· Факторы риска ОА
· Интенсивность боли и степень нарушения функций сустава
· Наличие воспаления
· Локализацию и выраженность структурных нарушений
· Пожелания и ожидания больного
Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы
Нефармакологические методы
| Результаты исследований
| Рекомендации
|
Обучение больных
| Повышение уровня знаний о заболевании уменьшает боль и улучшает функции суставов. Обучение больных и их супругов навыкам ежедневных тренировок приводит к уменьшению боли. Эти методы обладают невысокой стоимостью затрат.
| Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений (А, В).
|
Снижение веса тела
| Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, при уменьшении веса на 6,1 кг размер эффекта на боль и функцию коленных суставов составляет 0,20 и 0,23 соответственно. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости.
| Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендуется уменьшение веса (В,С).
|
Лечебная физкультура
| Физические упражнения при ОА снижают боль и сохраняют функцию суставов, особенно при сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра достоверно уменьшают боль и сопоставимы по эффективности с НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) уменьшают боль в суставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).
| При ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличения объема движений, аэробные нагрузки (А). При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых упражнений (С).
|
Ортопедические приспособления
| Наколенники, фиксирующие колено при вальгусном положении, ортопедические стельки с приподнятым на 5–10° латеральным краем уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава, оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Коленные ортезы при варусной деформации уменьшают боль, улучшают функциональную активность и качество жизни. Эластичный наколенник облегчает боль и улучшает проприоцептивное чувство. С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с помощью трости, в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее, использование трости внесено в международные рекомендации).
Ортез и шинирование 1–го запястно-пястного сустава устраненяет подвывих и улучшает функции кисти.
| При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы (В) и клиновидные ортопедические стельки (С). Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней конечности (С). При ОА 1–го запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы (В).
|
Физиотерапевтические методы
| Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозом с анальгетической целью.
| При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом)(В). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В), чрезкожная электронейростимуляция (А,В). У некоторых больных может использоваться акупунктура (В).
|
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ