Нарушения функции щитовидhой жeлeзы.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И.ПИРОГОВА

 

 

„Утверждено”

на методическом совете

кафедры педиатрии №2

Заведующая кафедрою

д.мед.н., проф.Дудник В.М.

____________________

„_29_” ___08_____2014г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

 

 

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия	Заболевания щитовидной железы у детей
Курс
Факультет	Медицинский

 

Винница 2014

1. Актуальность темы:

Заболевания щитовидной железы у детей занимают второе место после сахарного диабета среди эндокринных заболеваний. Гормоны щитовидной железы влияют на все процессы обмена и функцию многих органов и тканей, что особенно важное значение имеет для организма ребенка. Они проявляют огромное влияние на рост, физическое, половое и умственное развитие ребенка.

 

1. Конкретные цели:

1. Определить этиологические и патогенетические факторы диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
2. Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
3. Определять особенности врожденного гипотиреоза у новорожденных детей и ставить предварительный клинический диагноз.
4. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных исследований при типичном течении диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
5. Демонстрировать владение принципами лечения, реабилитации и профилактики диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
6. Ставить диагноз и оказывать экстренную помощь при тиреотоксическом кризе у детей.
7. Проводить дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
8. Определять прогноз для жизни при диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите, эндемическом зобе у детей.
9. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами специализированной субординации в педиатрии.

 

 

1. Базисные знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Анатомия   2. Физиология   3. Биохимия   4. Пропедевтика детских заболеваний   5. Эндокринология	1. Описывать структуру щитовидной железы. 2. Описывать функциональные особенности щитовидной железы. 3. Знать биосинтез гормонов щитовидной железы, механизм действия и биологические эффекты тиреоидных гормонов, регуляцию функции. 4. Провести клиническое обследование детей с эндокринной патологией. 5.Классифицировать заболевания щитовидной железы, пальпировать железу и оценить ее состояние.

1. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин

Определение

1.Гипотиреоз     2.Диффузный токсический зоб     3.Тиреотоксикоз     4. Эндемический зоб   5.Аутоиммунный тиреоидит

1. Клинический синдром, обусловленный длительным, стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. 2.Органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой повышенной секрецией тиреоидных гормонов, обычно диффузным увеличением щитовидной железы. 3. Синдром, обусловленный длительным повышением содержания Т4 и Т3 в крови и тканях с характерными клиническими проявлениями. 4.Увеличение щитовидной железы, которое встречается в значительного количества людей, проживающих в географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде. 5.Хроническое заболевание щитовидной железы, обусловленное аутоиммунным нарушением и характеризуется специфическими морфо-функциональными изменениями щитовидной железы.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Гормоны щитовидной железы, механизм их действия.

2. Степени увеличения щитовидной железы.

3. Этиология, патогенез и клинические проявления диффузного токсического зоба у детей.

4. Диагностика и принципы лечения диффузного токсического зоба у детей.

5. Причины развития, клиника и неотложная помощь при тиреотоксическом кризе у детей.

6. Понятие первичного, вторичного, третичного, врожденного и приобретенного гипотиреоза у детей.

7. Этиология, патогенез и клиника врожденного и приобретенного гипотиреоза.

8. Особенности клинических проявлений врожденного гипотиреоза у детей.

9. Методика проведения неонатального скрининг-теста на врожденный гипотиреоз.

10. Лабораторные и инструментальные методы диагностики гипотиреоза.

11. Лечение врожденного гипотиреоза у детей. Прогноз.

12. Этиология и патогенез аутоиммунного тиреоидита.

13. Лабораторные и инструментальные методы диагностики аутоиммунного тиреоидита.

14. Лечение аутоиммунного тиреоидита.

15. Этиология, патогенез и клинические проявления эндемического зоба у детей.

16. Диагностика и принципы лечения эндемического зоба у детей.

17. Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями щитовидной железы у детей.

 

 

4.3. Практическая работа (задания), которые выполняются на занятии:

1. Собрать анамнез, провести объективное обследование больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Оценить физическое, нервно-психическое и половое развитие ребенка.

3. Составить алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы.

4. Оценить состояние щитовидной железы (плотность, болезненность, подвижность).

5. Оценить степень увеличения щитовидной железы.

6. Выявить симптомы гипотиреоза в периоде новорожденности.

7. Знать методику экспресс-диагностики гипотиреоза у детей.

8. Определить объем лабораторных и инструментальных исследований для диагностики диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.

9. Провести дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.

10. Провести дифференциальную диагностику врожденного и приобретенного гипотиреоза с желтухами, рахитом, хондродистрофией, отечным синдромом, анемией.

11. Составить алгоритм лечения диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.

12. Оказать неотложную помощь при тиреотоксическом кризе у детей.

 

Содержание темы

Заболевание нередко проявляется после стресса. Другими провоцирующими факторами у детей считают инфекции, чаще носоглотки (хронический тонзиллит). Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст; девочки болеют в 6-8 раз чаще, чем мальчики. Начало болезни обычно постепенное, симптомы нарастают медленно в течение нескольких недель или месяцев.

Лечение.

Цель терапии заключается в устранении проявлений гипертиреоза и нормализации уровней тиреоидных гормонов. Применяют медикаментозный и хирургический способы лечения и редко у детей - радиойодтерапию.

На первом этапе всегда используют медикаментозное лечение с помощью одного из производных тиоурацила (пропилтиоурацил или тиамазол), блокирующих присоединение йода к тиреоглобулину, следовательно образование Т₄ и Т₃. Возможно, что применение тионамидов способствует уменьшению количества аутоантигенов на тиреоцитах (вследствие снижения их функциональной активности) и подавлению аутоиммунной реакции при ДТЗ. Предпочитают тиамазол (мерказолил, метизол, тирозол) как обладающий большим периодом полужизни.

Дозы тиамазола для лечения ДТЗ:

· Стартовая терапия. Начальная доза составляет 0,5 – 0,7 мг/кг/сут (или 10 – 20 мг/мІ/сут) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, разделена на 2-3 приема. Каждые 10-14 дней дозу снижают до поддерживающей.

· Поддерживающий режим предполагает прием тиамазола 1 раз в день. Доза составляет примерно 50% от начальной.

В течение 6-8 недель удается обычно добиться эутиреоидного состояния. У большей части больных тиамазол тормозит секрецию Т₄, приводя к повышению уровня ТТГ и гипотиреозу. В таких случаях назначают левотироксин.

Рекомендуемые дозы при комбинированной терапии: тиамазол 10-20 мг/сут,

левотироксин 50-100 мкг/сут.

Доза тиамазола 2,5-7,5 мг/сут обычно не требует назначения левотироксина, однако сопряжена с большим риском рецидива тиреотоксикоза.

Монотерапию тиамазолом рекомендуют больным с невысокой исходной гипертироксинемией (Т₄ < 250 нмоль/л) и небольшим зобом (объем ЩЖ превышает верхний предел нормальных значений не более чем на 50%).

Минимальная продолжительность лечения – 1,5 года, после чего ремиссия наблюдается у 36-61% больных. Средняя продолжительность лечения составляет 2-2,5 года, иногда до 5-6 лет.

С более ранней и стойкой ремиссией ассоциируются: маленький зоб, невысокая исходная гипертироксинемия, возраст старше 13 лет, мужской пол.

Как правило, консервативная терапия неэффективна при большом зобе (в том числе и на фоне лечения), персистенции антител к рецепторам ТТГ.

ЗАДАЧА №1

Девочке 2 месяца. Жалобы матери на желтушность, вялость ребенка, сонливость, не плачет, когда приходит время кормления или когда влажные пеленки.

Ребенок родился от первой беременности (42 недели), с весом 3800г. Плохо брал грудь. Долго не заживала пупочная ранка.

Объективно: кожные покровы желтушные, холодные, с мраморным оттенком. Боковые роднички открыты. Отмечаются незначительные отеки (периорбитальные, на тыле кисти и стоп). Носовое дыхание затрудненное. Во время плача голос низкий, грубый. Ребенок вялый, не следит за яркими игрушками, не реагирует на резкие звуки.

Пульс 100 в мин. Тоны сердца звучные. Живот мягкий, безболезненный.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Перечислите необходимые исследования для подтверждения диагноза.

3. Если невозможно провести обследование, какое назначить лечение: преднизолон, аминолон, фуросемид, тироксин, гонадотропин?

4. Классификация гипотиреоза.

ЗАДАЧА №2.

Мальчик 4-х лет, отстает в психическом развитии. Родился от доношенной беременности в асфиксии. Вес тела при рождении 3500г, рост 52см. С первых месяцев отстает в психомоторном развитии. Голову начал держать в 9 месяцев, сидеть в 1 год 6 месяцев, не разговаривает. Прорезалось 2 зуба.

Объективно: вес 12кг, рост 85см. Кожные покровы сухие, холодные. Лицо амимическое, пастозное, глазные щели сужены, губы отекшие, язык большой, не помещается в ротовой полости. Мальчик не ходит, вялый, пассивный. Волосы сухие. Отеки на кистях, стопах, над- и подключичные ямки выполнены. Отеки плотные. Конечности короткие. Мозговой череп увеличенный, открытый боковой родничок, широко расставлены ноги, широкая переносица. Пульс 84 в мин., АД – 85-60 мм рт ст. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Живот увеличенный в объеме, пупочная грыжа.

Костный возраст отвечает новорожденному. Нв 90 г/л, еритроциты – 3,2х10¹²/л. Холестерин 16 ммоль/л. ТТГ 50 мкЕд/мл.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие гормоны влияют на умственное развитие ребенка?

3. Какие гормоны влияют на дифференциацию костной ткани?

4. Какой прогноз в отношении умственного развития?

 

ЗАДАЧА №3.

Больная 14 лет жалуется на быструю утомляемость, сонливость, зябкость, склонность к запорам, сниженный аппетит, нерегулярные месячные. Болеет около 2-х лет. Лечилась нерегулярно. Рост 146 см, вес 50 кг.

Кожные покровы бледные, сухие, холодные. Отмечаются отеки кистей и стоп, над- и подключичных ямок, периорбитальные. Волосы на голове сухие, ломкие, выпадают. Пульс 68 в мин, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Тоны сердца ослаблены. Щитовидная железа увеличена, видна при осмотре. При пальпации плотная, безболезненная, подвижная.

Задание:

1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные обследования нужно провести для подтверждения диагноза.
3. Перечислите возможные причины увеличения щитовидной железы.
4. Назначить лечение.

 

ЗАДАЧА №4

Ребенку 1 год 2 месяца, отстает в психическом развитии. Не ходит, сидит не стойко, не разговаривает, игрушками не интересуется. От первых нормальных родов, масса тела при рождении – 4500г. Голову удерживает с 9 месяцев. На искусственном вскармливании с 2-х месяцев.

Объективно: вялый, неактивный, тучный. Кожа бледная с желтушным оттенком, сухая. Черты лица грубые. Широкая переносица, нос седловидный, язык большой, вываливается изо рта, голос грубый. Зубов нет, большой родничок открыт – 2,5*2,5 см. Сухожильные рефлексы снижены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ослаблены, брадикардия. Живот вздут. Печень не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Запоры. Щитовидная железа не пальпируется, не визуализируется.

Задание:

1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие лабораторно-инструментальные исследования нужно провести для уточнения диагноза?
3. Почему возникает отставание нервно-психического развития при данном заболевании?
4. Как гормоны щитовидной железы влияют на рост ребенка?

 

ЗАДАЧА №5.

Ребенку 1 год 5 месяцев, не ходит, не разговаривает, вялый, неактивный. От первых нормальных родов, масса тела при рождении – 4500г. Голову удерживает с 9 месяцев. На искусственном вскармливании с 2-х месяцев.

Объективно: вялый, неактивный, тучный. Кожа бледная с желтушным оттенком, сухая. Черты лица грубые. Широкая переносица, нос седловидный, язык большой, вываливается изо рта, голос грубый. Зубов нет, большой родничок открыт – 2,5*2,5 см. Сухожильные рефлексы снижены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ослаблены, брадикардия. Живот вздут. Печень не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Запоры. Щитовидная железа не пальпируется, не визуализируется.

Задание:

1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные обследования нужно провести для подтверждения диагноза.

3. Какие гормоны влияют на умственное развитие ребенка?

1. Назначить лечение.

 

ЗАДАЧА №7.

Девочка 12 лет. Беспокоит боль в области сердца, сердцебиение, ощущение жара, выраженная слабость. Жалобы появились 2 месяца назад после перенесенной лакунарной ангины. Похудела на 4кг, ухудшилась успеваемость в школе, сон. Аппетит не нарушен.

Объективно: масса – 38кг, рост – 155см. Плаксивая, раздражительная. Кожа повышенной влажности. Тургор тканей снижен. Тоны сердца звучные, тахикардия. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. АД 140/50 мм рт ст. Щитовидная железа увеличена, что соответствует ІІІ степени, диффузная, эластичная, безболезненная. Дрожание пальцев рук.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие изменения уровней гормонов следует ожидать?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные обследования нужно провести для подтверждения диагноза.

ЗАДАЧА №8.

Больная 12 лет жалуется на быструю утомляемость, сонливость, зябкость, склонность к запорам, сниженный аппетит, нерегулярные месячные. Болеет около 2-х лет. Лечилась нерегулярно. Рост 146 см, вес 50 кг.

Кожные покровы бледные, сухие, холодные. Отмечаются отеки кистей и стоп, над- и подключичных ямок, периорбитальные. Волосы на голове сухие, ломкие, выпадают. Пульс 68 в мин, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Тоны сердца ослаблены. Щитовидная железа увеличена, видна при осмотре. При пальпации плотная, безболезненная, подвижная.

Задание:

1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные обследования нужно провести для подтверждения диагноза.
3. Перечислите возможные причины увеличения щитовидной железы.
4. Назначить лечение.

ЗАДАЧА №9.

Ребенку 1 год 8 месяцев, не ходит, не разговаривает, вялый, неактивный. От первых нормальных родов, масса тела при рождении – 4500г. Голову удерживает с 9 месяцев. На искусственном вскармливании с 2-х месяцев.

Объективно: вялый, неактивный, тучный. Кожа бледная с желтушным оттенком, сухая. Черты лица грубые. Широкая переносица, нос седловидный, язык большой, вываливается изо рта, голос грубый. Зубов нет, большой родничок открыт – 2,5*2,5 см. Сухожильные рефлексы снижены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ослаблены, брадикардия. Живот вздут. Печень не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Запоры. Щитовидная железа не пальпируется, не визуализируется.

Задание:

1. Предварительный диагноз.
2. Изменения каких основных диагностических показателей можно ожидать у ребенка?
3. Лечебная тактика.
4. Какой прогноз в отношении умственного развития?

ЗАДАЧА №10.

Девочка 13 лет. Беспокоит боль в области сердца, сердцебиение, ощущение жара, выраженная слабость. Жалобы появились 2 месяца назад после перенесенной лакунарной ангины. Похудела на 4кг, ухудшилась успеваемость в школе, сон. Аппетит не нарушен.

Объективно: масса – 38кг, рост – 155см. Плаксивая, раздражительная. Кожа повышенной влажности. Тургор тканей снижен. Тоны сердца звучные, тахикардия. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. АД 140/50 мм рт ст. Щитовидная железа увеличина, что соответствует ІІІ степени, диффузная, эластичная, безболезненная. Дрожание пальцев рук.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие изменения уровней гормонов следует ожидать?

3. Какие дополнительные обследования нужно провести для подтверждения диагноза?

4. Какие гормоны вырабатываются щитовидной железой?

ЗАДАЧА №11

Больная, 14 лет, прооперировали по поводу диффузного токсического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура, появились сердцебиение, отдышка, потливость, диарея, чувство страха. Больная возбуждена. Кожа влажная, горячая. Температура тела – 38.6⁰С, пульс – 160 за мин., ритмичный, АД - 85/40 мм рт ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное, в нижних отделах – влажные, незвучные средне- и мелкопузырчатые хрипы.

Задание:

1. Поставьте диагноз.
2. Есть ли угроза жизни больному в данной ситуации или это обычное состояние больных после струмэктомии?
3. Какие из препаратов противопоказаны больному: а) мерказолил; б) трийодтиронин; г) бета-блокаторы? Почему?
4. Какие антитиреоидные препараты Вы знаете?

ЗАДАЧА №12

Больная, 16 лет, жалуется на роздражительность, слабость, потливость, плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, похудение. Аппетит сохранен. Принимала препараты брома, валерианы, седуксен, при этом состояние не улучшилось. Рост – 168см, масса – 61кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь. Симптомы Греффе, Мебиуса положительные. Щитовидная железа увеличена, видна на глаз (округлая шея), при пальпации мягкая. Пульс 126 в мин., АД – 130/60 мм рт. Ст. Границы сердца в норме. Тоны отчетливые, систолический шум на верхушке и в V точке.

Задание:

1. Поставьте диагноз.
2. Какие из перечисленных средств следует назначить в первую очередь: пенициллин, ибупрофен, мерказолил, строфантин, анаприлин, резерпин, преднизолон?
3. Перечислить побочные действия мерказолила.
4. Опишите симптомы Греффе, Мебиуса.

ЗАДАЧА №13.

Больной 14 лет, прооперирован по поводу диффузно-токсического зоба ІІІ ст. Через 2 недели после операции появились кратковременные, длящиеся 1-2мин судорожные сокращения мышц рук, сопровождающиеся онемением лица. Судороги возникали 1-2 раза в день, обычно днем.

Объективно: пульс – 82 в мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Симптом Труссо, Хвостека І – положительные.

Задание:

1. Поставьте диагноз.
2. Какие лабораторные методы исследования необходимо провести для установления диагноза?
3. Назовите нормальные цифры содержания кальция и неорганического фосфора плазмы крови.
4. Какие основные гормоны и витамины регулируют обмен кальция в организме?

 

ЗАДАЧА №14.

Больная, 15 лет, оперирована по поводу диффузно-токсического зоба. Месяц до операции лечилась стационарно, принимала мерказолил. В удовлетворительном состоянии выписана домой. В домашних условиях лечения не принимала. Перед операцией пульс был 118 в мин., АД – 125/50 мм рт. ст. На второй день после операции состояние резко ухудшилось. Больная возбуждена, жалуется на сердцебиение, потливость, дважды была рвота, понос. Пульс – 170 в мин., аритмичен (мерцательная аритмия), АД – 95/50 мм рт. ст. Тоны сердца громкие. Дыхание везикулярное. Живот мягкий; разлитая умеренная болезненность в области кишечника. Нижний край печени выступает на 4см из-под реберной дуги. Температура тела – 40⁰С.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какая причина вызвала резкое ухудшение состояния больной?

3. Какие препараты следует назначить: а) преднизолон; б) строфантин; в) адреналин; г) эуфиллин; д) обзидан; е) тиреоидин?

4. Какие из перечисленных препаратов противопоказаны?

 

Литература.

Основная:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. –С-П, Питер, 2001. С. 831-845.
2. Волосовець О.П. Навчальний посібник з дитячої ендокринології / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, І.М. Криворук та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 153-223.
3. Майданник В.Г. Педиатрия. – Харьков: Фолио, 2002. – С. 939-1009.
4. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, В.А. Петеркова. – М.: Универсум Паблишин, 2006. – С. 144-209.

Дополнительная:

1. Жуковский М.А. Детская эндокринология. – М.: Медицина, 1995.– С. 30-45, 141-250.
2. Зелинский Б.А. Гипотиреоз (руководство для врачей) / Б.А. Зелинский, Н.Б. Зелинская. – Винница: Континент-Прим, 1998.- 116с.
3. Зелинская Н.Б. Лечение заболеваний щитовидной железы. - Винница: Континент-Прим, 1999.- 47с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И.ПИРОГОВА

 

 

„Утверждено”

на методическом совете

кафедры педиатрии №2

Заведующая кафедрою

д.мед.н., проф.Дудник В.М.

____________________

„_29_” ___08_____2014г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

 

 

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия	Заболевания щитовидной железы у детей
Курс
Факультет	Медицинский

 

Винница 2014

1. Актуальность темы:

Заболевания щитовидной железы у детей занимают второе место после сахарного диабета среди эндокринных заболеваний. Гормоны щитовидной железы влияют на все процессы обмена и функцию многих органов и тканей, что особенно важное значение имеет для организма ребенка. Они проявляют огромное влияние на рост, физическое, половое и умственное развитие ребенка.

 

1. Конкретные цели:

1. Определить этиологические и патогенетические факторы диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
2. Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
3. Определять особенности врожденного гипотиреоза у новорожденных детей и ставить предварительный клинический диагноз.
4. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных исследований при типичном течении диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
5. Демонстрировать владение принципами лечения, реабилитации и профилактики диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
6. Ставить диагноз и оказывать экстренную помощь при тиреотоксическом кризе у детей.
7. Проводить дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.
8. Определять прогноз для жизни при диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите, эндемическом зобе у детей.
9. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами специализированной субординации в педиатрии.

 

 

1. Базисные знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Анатомия   2. Физиология   3. Биохимия   4. Пропедевтика детских заболеваний   5. Эндокринология	1. Описывать структуру щитовидной железы. 2. Описывать функциональные особенности щитовидной железы. 3. Знать биосинтез гормонов щитовидной железы, механизм действия и биологические эффекты тиреоидных гормонов, регуляцию функции. 4. Провести клиническое обследование детей с эндокринной патологией. 5.Классифицировать заболевания щитовидной железы, пальпировать железу и оценить ее состояние.

1. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин

Определение

1.Гипотиреоз     2.Диффузный токсический зоб     3.Тиреотоксикоз     4. Эндемический зоб   5.Аутоиммунный тиреоидит

1. Клинический синдром, обусловленный длительным, стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. 2.Органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой повышенной секрецией тиреоидных гормонов, обычно диффузным увеличением щитовидной железы. 3. Синдром, обусловленный длительным повышением содержания Т4 и Т3 в крови и тканях с характерными клиническими проявлениями. 4.Увеличение щитовидной железы, которое встречается в значительного количества людей, проживающих в географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде. 5.Хроническое заболевание щитовидной железы, обусловленное аутоиммунным нарушением и характеризуется специфическими морфо-функциональными изменениями щитовидной железы.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Гормоны щитовидной железы, механизм их действия.

2. Степени увеличения щитовидной железы.

3. Этиология, патогенез и клинические проявления диффузного токсического зоба у детей.

4. Диагностика и принципы лечения диффузного токсического зоба у детей.

5. Причины развития, клиника и неотложная помощь при тиреотоксическом кризе у детей.

6. Понятие первичного, вторичного, третичного, врожденного и приобретенного гипотиреоза у детей.

7. Этиология, патогенез и клиника врожденного и приобретенного гипотиреоза.

8. Особенности клинических проявлений врожденного гипотиреоза у детей.

9. Методика проведения неонатального скрининг-теста на врожденный гипотиреоз.

10. Лабораторные и инструментальные методы диагностики гипотиреоза.

11. Лечение врожденного гипотиреоза у детей. Прогноз.

12. Этиология и патогенез аутоиммунного тиреоидита.

13. Лабораторные и инструментальные методы диагностики аутоиммунного тиреоидита.

14. Лечение аутоиммунного тиреоидита.

15. Этиология, патогенез и клинические проявления эндемического зоба у детей.

16. Диагностика и принципы лечения эндемического зоба у детей.

17. Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями щитовидной железы у детей.

 

 

4.3. Практическая работа (задания), которые выполняются на занятии:

1. Собрать анамнез, провести объективное обследование больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Оценить физическое, нервно-психическое и половое развитие ребенка.

3. Составить алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы.

4. Оценить состояние щитовидной железы (плотность, болезненность, подвижность).

5. Оценить степень увеличения щитовидной железы.

6. Выявить симптомы гипотиреоза в периоде новорожденности.

7. Знать методику экспресс-диагностики гипотиреоза у детей.

8. Определить объем лабораторных и инструментальных исследований для диагностики диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.

9. Провести дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.

10. Провести дифференциальную диагностику врожденного и приобретенного гипотиреоза с желтухами, рахитом, хондродистрофией, отечным синдромом, анемией.

11. Составить алгоритм лечения диффузного токсического зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба у детей.

12. Оказать неотложную помощь при тиреотоксическом кризе у детей.

 

Содержание темы

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДHОЙ ЖEЛEЗЫ.

Щитовидная железа (ЩЖ) - непаpный оpган, pасположенный обычно на пеpедней повеpхности шеи, в связи с чем почти всегда доступный пальпации.

ЩЖ состоит из двух долей (правая и левая) и перешейка, а гистологически – из фолликулов и соединительнотканной стромы с проходящими в ней кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. Структурной единицей ЩЖ является фолликул, который представляет собой замкнутое образование округлой формы размерами от 20 до 300 мкм. Стенка фолликула сформирована тиреоцитами, представляющими собой однослойный кубический эпителий. В полости фолликула находится коллоид, продуцируемый тиреоцитами. Между фолликулами располагаются С-клетки, вырабатывающие кальцитонин.

Основные гормоны, синтезируемые в клетках щитовидной железы и секретируемые в кровь - тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃). Необходимыми компонентами синтеза тиреоидных гормонов являются йод и аминокислота тирозин, поступающие в организм с пищевыми продуктами. Всосавшийся из кишечника йод в виде йодида достигает ЩЖ и активно проникает в фолликулярные клетки (тиреоциты), где окисляется до молекулярного йода. Параллельно в тиреоцитах осуществляется синтез тиреоглобулина (гликопротеида, молекула которого содержит 140 остатков тирозина). Связывание активированного йода с молекулами тирозина приводит к образованию монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). В результате окислительной конденсации двух молекул ДИТ образуется тироксин, а молекул МИТ и ДИТ – трийодтиронин. Все окислительные процессы в щитовидной железе происходят при помощи фермента тиреопероксидазы. По мере того как на молекуле тиреоглобулина все остатки тирозина йодируются с последующим образованием тирозинов и тиронинов, она перемещается в просвет фолликула, где происходит накапливание «про запас» в форме коллоида. Секреция гормонов ЩЖ начинается с резорбции коллоида под влиянием протеолитических ферментов. В результате протеолиза освобождаются МИТ, ДИТ, Т₄ и Т₃. В кровоток поступают в основном Т₃ и Т₄, а МИТ и ДИТ подвергаются дейодированию, и йод вновь используется в синтезе гормонов ЩЖ.

Главным стимулятором биосинтеза и секреции Т₄ и Т₃ является тиреотропный гормон (ТТГ - гликопротеид, образующийся в тиреотрфах аденогипофиза). В свою очередь, секреция ТТГ контролируется двумя механизмами: стимулирующее влияние оказывает пептидный гормон тиролиберин, образующийся в серобугорных ядрах гипоталамуса и поступающий в воротную систему гипофиза; ингибирующее - ГЩЖ, основной мишенью отрицательного регуляторного действия которых является аденогипофиз. Кроме тиролиберина и ГЩЖ на секрецию ТТГ прямо или косвенно влияют и многие другие факторы, но их роль не столь значительна