Первичный патронаж к новорожденному на 2 день

Ребенок, от каких родов, какой по счету беременности. Роды в срок (преждевременные), в каком предлежании (затылочном, тазовом, головном).

Мать – возраст – здорова (или беременность протекала на фоне бронхиальной астмы).

Отец – возраст, здоров. ФИО.

Срок беременности 48 недель

Оценка при рождении по шкале Апгар 7-8 баллов.

Масса? Рост?, Окр. головы?, груди?

К груди приложили через 20 минут.

Пуповинный остаток отсечен на 3 день.

БЦЖ - 31.08.06.год 005ик. С 546

Гепатит -27.08.06.год с.16.05.06. по 0,5 в в/м

ОАМ И ОАК в N

HСГ – без патологии

Выписана на 5 день в удовлетворительном состоянии. Сосет грудь активно.

Объективно: T-36,5. чсс-135, Д-40

Б/р4-5 см. не напряжен. Поза физиологическая. Тургор тканей не снижен.

Пупочная ранка эпителизируется. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. Кожа чистая.

В легких пуэрильное дыхание. COR: тоны ритмичные. Живот безболезнен, стул, диурез в N. Рефлексы ослаблены.

Диагноз: Недоношенность I-II степени (доношенный новорожденный)

Гипоксическое поражение ЦНС. Угроза перинатальной патологии.

Д.гр.N 2 гр. риска I,II,III

План наблюдения:

1. Осмотр педиатром в 3 дня;

2. Осмотр окулистом, неврологом раз в месяц;

3. Осмотр лор., хирург в 3 месяца;

4. ОАМ, ОАК в 3 мес., 6, 9, в год;

5. Профилактические прививки по плану.

Назначение:

1. Свободное грудное вскармливание;

2. Измерение температуры тела;

3. Ежедневная гигиеническая ванна;

4. Прогулки на улице по 40 минут;

5. Биовиталь гель по 2, 0 per os;

6. Воздушные ванны по 2 минуты;

7. Пупочную ранку обработать Sol. Brillianti gruni;

8. Матери дан совет по режиму дня, по питанию, прогулкам.

 

 

Примерный образец учебной записи патронажа грудного ребенка (в виде эпикриза)

Дата патронажа 11,03,2001 года, Иванов С. – возврат., Адрес – Ленина 3-2, № участка 5

Анамнез жизни. Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с гестозом II половины, анемией, от вторых срочных родов с асфиксией легкой степени: состояние по шкале Апгар 6 -7 баллов. Масса при рождении 3400, рост 52 см. Закричал через 1 минуту. К груди приложен в родблоке. Период новорожденности протекал без особенностей, гнойничков не было, пупочная ранка зажила в 3 недели. В весе прибавлял хорошо.

Физическое развитие. Данные последней антропометрии в …месяцев

Мф - Рф - Окр.гол. - Вывод:

Мд - Рд - Окр.гр. –

Мр - Рр –

Динамика НПР

Головку держит с … (2 мес.), улыбается с …. Узнает маму с … (3 мес.), переворачивается с … (3-4 мес.), сидит с … (6 мес.). Стоит с поддержкой и делает шаги с …. Первые зубы с … (6-7 мес.).

Вскармливание. С 2-х месяцев из-за гиполактации переведен на смешанное вскармливание, с 3-х месяцев, фруктовым пюре с …мес. (4 мес.), творогом с …мес. (5 мес.), желтком с …мес. (6 мес.), растительным маслом с … мес. (4-5 мес.). Первый прикорм введен с … мес. (5 мес.) чем … (овощное пюре), второй прикорм с … (с 6 мес. Каша). Сейчас в меню введены следующие блюда …. Блюда прикорма и коррекции переносил нормально.

Рекомендации по уходу и закаливанию соблюдают. Коротко сведения о массаже, гимнастике, прогулках, воздушные ванны с … мес. (с 2-3 недели) по … минут, влажные обтирание не проводят (с 7 мес. Начиная с 36° снижать до 24-25°). Перенес 2 раза ОРВИ, наблюдается у невропатолога с диагнозом: Гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС.

Жалоб на день осмотра нет.

Осмотр: t° - 36,5. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, активный, сон, аппетит не нарушены. Кожные покровы и слизистые чистые, слегка бледные. Упитан средне. Головка нормальной формы, Б/Родничок… _размер), края плотные. Грудная клетка не деформирована. Зубов… (N…). ЧДД … (N). ЧСС … (N).

Стул обычный, мочеиспускание не нарушено.

Оценка НПР

Что должно быть Что у ребенка

Аз

Ас

Эмоции

До

Др.

Упор ног

Умения и навыки

Речь понимаемая

Речь активная

Выводы:

1. Практически здоров (диагноз: гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС);

2. НПР – соответствует возрасту, опережает, задержка темпового развития;

3. ФР гармоничное при средних показателях (при высоких – дисгармоничное и т.д.);

4. Вскармливание искусственное правильное.

Рекомендации:

1. Режим:…. (сон …раз, кормление …раз);

2. Прогулки …раз, продолжительность …;

3. Купание … раз в день;

4. Массаж и гимнастики комплекс №….

5. Воздушные ванные … минут.

6. В зависимости от возраста методы закаливания водой с указанием t° воды;

7. Изменения в уходе;

8. Рекомендации по питанию, меню.

 

 

Приложение 7

ГАОУ СПО РБ БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

 

«УТВЕРЖДАЮ»

ЗАМ.ДИРЕКТОРА ПО ПО

АМИНЕВА Э.Р.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ) РОДОВ

ДИСЦИПЛИНА:АКУШЕРСТВО

СОСТАВИЛА ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Букина Светлана Магновивна

 

 

Ф.И.О.______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Возраст __________________Профессия _______________________________________

Дата поступления: число _________________ час ____________ мин. _____________ Дата выписки_____________________________________________________________

Количество дней в стационаре ______________________ (заполняется при выписке)

Группа крови и резус фактор _______________________________________________

HbsAg __________________ RW___________________ Ф 50 ____________________

Мазки на GN_______________________ посев из ц.к. __________________________

Семейное положение______________________________________________________

Возраст и профессия мужа _________________________________________________

Срок наблюдения в ЖК__________________________n/menses __________________

Первое шевеление плода___________________________________________________

Общая прибавка веса ____________________________УЗИ_____________________

Динамика АД за беременность______________________________________________

Моча: диурез во время беременности _______________________________________

Протенурия__________________________________________________________

Глюкозоурия ________________________________________________________

Ацетоноурия ________________________________________________________

Наличие видимых отеков__________________________________________________

Рост____________________________________Вес_____________________________

Размеры таза_____________________________________________________________

Окружность _____________________________________________________________

Высота стояния дна матки _________________________________________________

Характер предлежания____________________________________________________

Где находиться предлежащая часть__________________________________________

Сердцебиение плода (место, частота, ритм, звучность)_________________________

________________________________________________________________________

Предполагаемый вес плода (по Рудакову и данным УЗИ)_______________________

Схватки ________________________________________________________________

Ребенок родился: число _____________час _____________на 5 мин______________

оценка по шкале Апгар: на 1 мин. _____________на 5 мин______________________

Пол__________________вес__________________рост__________________________

 

Анамнез:

Соматический анамнез (Заболевания с детства)_______________________________

________________________________________________________________________

Инфекционный анамнез ___________________________________________________

Гинекологический анамнез (м.. ф-ция, полов. Ф-ция, забол.)_____________________

________________________________________________________________________

Акушерский анамнез (с указанием осложнений) Р______В_______А_____________

________________________________________________________________________

Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты):

Жалобы при поступлении (самочувствие в родах) _____________________________

________________________________________________________________________

Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности

Психологическая подготовка к родам________________________________________

Настрой на материнство____________________________________________________

Проблема роженицы при поступлении в роддом_______________________________

________________________________________________________________________

Диагноз акушерки ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз родов акушерки___________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вызов консультантов_____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обработка швов__________________________________________________________

Физиотерапия____________________________________________________________

Снятие швов_____________________________________________________________

Заживление______________________________________________________________

Рекомендации (по гигиене, уходу за ребенком, средства контрацепции в период кормления грудью) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (ПОТУЖНОЙ)

АД_____________________________________________________________________

Утеротонические средства (время, доза) ______________________________________

Эффективность потуг______________________________________________________

Перинеотомия____________________________________________________________

Родился ребенок:время______пол_______вес_________рост____________________

Оценка по шкале Апгар:

 

	Число с/б	дыхание	Мышечный тонус	Цвет кожных покровов	рефлексы	Общий бал
1 мин
5 мин

 

Профилактика гонобленореи (время, р-р)_____________________________________

Видимые пороки развития__________________________________________________

Приложен к груди_________________________________________________________

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД (ТРЕТИЙ ПЕРИОД)

Катетеризация мочевого пузыря (время)______________________________________

(+) признаки отделения плаценты (время)____________________________________

Самопроизвольно отделился послед (время)__________________________________

Целостность долей _________________оболочки______________________________

Наружные способы выведения последа_______________________________________

Кровопотеря (объем)______________________________________________________

Осмотр мягких родовых путей______________________________________________

________________________________________________________________________

Съемные швы на промежность (кол-во)_______________________________________

Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя»

Состояние _______________________________________________________________

Жалобы_________________________________________________________________

АД_______________________Ps_____________________________________________

Тонус матки______________________________________________________________

Выделение из половых путей_______________________________________________

Физиологические отправления______________________________________________

Рекомендации акушерки по проблемам первых суток___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

АД	Пульс
(мм.рт.ст.)	(уд/мин)
										сутки

 

 

Температура (град.)
										сутки

 

 

Высота стояния Дна матки (см)
Уровень пупка
Середина между пупком и лоном
Верхний краи лона
									9 сутки

ЛОХИИ

сутки	Количество (обильные, значительные, умеренные, скудные, мажущие)	Характер (кровянистые, кровя-нисто-сукровичные, сук-ровичные, сукровично-серозные, серозные)
1-е
2-е
3-и
4-е
5-е
6-е
7-е
8-е
9-е

Молочные железы

Сутки	Консистенция (мягкие, плотные)	Выделения (молозиво, молоко)	Трещины (поверхностные, глубокие)	Лактостаз (доли)
1-е
2-е
3-е
4-е
5-е
6-е
7-е

 

Вывод:

 

ПЛАН ЭПИКРИЗА И ЕГО АНАЛИЗ

Ф. И. О._________________________________________________________________

Находилась в роддоме с____________________________________________________

Поступила (каким образом) по поводу_______________________________________

________________________________________________________________________

Краткие амнестические данные (только те, которые имеют значение для возникновения осложнений) _______________________________________________

________________________________________________________________________

Течение беременности и обследования ЖК___________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении__________________________________________________

________________________________________________________________________

Лечение на дородовом отделении (краткие сведения о результатах обследования и лечения)_________________________________________________________________

Роды- диагноз основной____________________________________________________

Дата________________ сопутствующая патология _____________________________

Осложнения______________________________________________________________

Оперативные вмешательства________________________________________________

Продолжительность________________ безводный период_______________________

Кровопотеря_____________________________________________________________

Ребенок- вес, рост, Апгар, помощь___________________________________________

________________________________________________________________________

Послеоперационный или послеродовый период

Его особенности__________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выписана на ____________________сутки (с ребенком)

До______________________________________________________________________

Оценить факторы риска, проблемы физические, психологические, социальные

Замечания по ведению ЖК и на каждом из отделений родильного дома (проблемы и пути их решения)

 

План реабилитации

Вывод по каждому случаю. Причины осложнений, жалоб.

 

 

Приложение 8

ГАОУ СПО РБ БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

 

«УТВЕРЖДАЮ»

ЗАМ.ДИРЕКТОРА ПО ПО

АМИНЕВА Э.Р.