Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Методика лимфотропного введения антибактериальных препаратов.
После двукратной обработки операционного поля антисептическим раствором «АХД 2000» производили вкол иглы для подкожных инъекций под углом 45 градусов к поверхности кожи на глубину 0,5 см. Срез иглы всегда должен быть обращен вниз. Через иглу медленно вводили 32 ЕД свежеприготовленного раствора лидазы. Затем, не вынимая иглы, через 4-5 минут медленно вводили раствор антибиотика. Следует отметить, что общий объём вводимых препаратов не должен превышать 2-2,5 мл. На область инъекции больному накладывали «полуспиртовой» компресс. Лимфотропное введение антибактериальных препаратов производили 1 раз в сутки. Курс лечения составлял 5-7-10 инъекций в зависимости от тяжести и прогноза течения инфекционно-воспалительного процесса. При проведении полиантибактериальной терапии наиболее часто использовали следующие комбинации препаратов: 1. внутримышечно полусинтетические пенициллины, лимфотропно гентамицина сульфат; 2. внутримышечно цефалоспорины, лимфотропно гентамицина сульфат; 3. внутривенно метранидозол, лимфотропно гентамицина сульфат или цефазолин. При этом курс лимфотропного введения составлял 5-7 дней, курс системной противомикробной терапии 7-10 дней. При планировании лечения энтеральными антибиотиками в амбулаторных условиях возможно в качестве ориентира использовать таблицу.
Таблица 5. возможные схемы антибиотикотерапии в амбулаторной практике
При планировании эмпирической противомикробной химиотерапии ИВЗ ЧЛО в стационаре ориентиром может являться следующая таблица
Таблица 6. Возможные схемы антибиотикотерапии в стационаре
Таблица 7. активность антибиотиков в отношении анаэробных микроорганизмов Рис.9 Пути введения противомикробных препаратов.
Для интенсивной терапии острой одонтогенной инфекции (ООИ) наиболее подходящим является внутривенный и внутриартериальный путь введения. Для этого используются системы круглосуточного введения лекарственных средств. На 240 мл. физиологического раствора разводится суточная доза препарата (при условии стабильности раствора) и осуществляется введение со скоростью 10 мл. в час. Однако, на фоне очевидных преимуществ (стабильное поддержание МПК в плазме, высокая точность дозирования и т.д.) этот способ не лишен недостатков: ограничение подвижности пациента, возможность развития катетер-ассоциированной инфекции, раздражение сосудистой стенки. При инфекции средней тяжести и ограниченных форм возможной использование внутримышечного способа введения. при этом необходимо учитывать следующие особенности: у пациента должно быть адекватное кровообращение и функционирующее микроциркуляторное русло, внутримышечное введение не должно выполнятся в инфильтраты мягких тканей, во многих случаях требуется контроль МПК в плазме, необходимо преодолевать психо-эмоциональный барьер болезненной манипуляции. Также одним из возможных способов введения противомикробного препарата в организм является энтеральный. Удобства данного метода очевидны – прием не связан с болезненными манипуляциями, возможен самостоятельный прием препарата пациентом, большинство таблетированных форм не требуют специальных условий хранения. При этом нельзя забывать о недостатках метода: сложность контроля за кратностью и дозированием приема, выраженное подавление нормальной микрофлоры кишечника, прохождение препарата через портальную систему печени. Кроме бактериальной этиологии ИВЗЧЛО существуют заболевания, вызываемые вирусами. При лечении данной группы заболеваний можно ориентироваться на нижеследующую таблицу
Таблица 8. Схемы лечения ИВЗ ЧЛО вирусной этиологии
Особенности планирования антибактериальной терапии в «проблемных» группах больных (пациенты младших возрастных групп и беременные женщины). Выделяют ряд факторов, утяжеляющих течение инфекционно-воспалительного процесса у детей: · нарушение сознания; · снижение иммунитета; · сопутствующие хронические заболевания; · постельный режим; · длительная госпитализация. Диагностика инфекции. У пожилых пациентов инфекционно-воспалительный процесс часто имеет скудную клиническую симптоматику: отсутствие острого начала, слабая лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (как правило, без лейкоцитоза). Иногда воспалительный процесс у таких больных протекает атипично и клинически может проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружение и др.), внезапным развитием или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” возникновения подобных симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию. Социально-экономические факторы осложняют процесс лечения пожилых пациентов. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, трудности самообслуживания, одиночество, плохое соблюдение личной гигиены, ограниченные финансовые возможности. Фармакокинетика лекарств (все основные параметры) у лиц пожилого возраста меняется, что может вызвать изменение фармакодинамики. Всасывание антибактериальных средств, как правило, происходит так же, как у пациентов других возрастных групп, снижение мезентериального кровотока способно привести к незначительному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств. Распределение. С возрастом за счет атрофии мышц снижается масса тела, поэтому в организме уменьшается содержание воды (на 10 – 15%) и увеличивается относительная масса жировой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). В результате, у пожилых пациентов уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентрации в крови; а объем распределения жирорастворимых соединений - увеличивается. Изменение объема распределения антибактериальных средств клинически незначимо, так как компенсируется более выраженными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Однако одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у лиц пожилого возраста является ухудшение транспорта лекарств в ткани из-за падения объема распределения и величины тканевого кровотока.
Метаболиз лекарств в печени снижается с возрастом из-за уменьшения: массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40-45%) и активности микросомальных ферментов. В результате снижается клиренс и повышается сывороточная концентрация антибактериальных средств, которые в основном (> 50%) метаболизируются в печени (цефоперазон, доксициклин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин). Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками. Экскреция многих лекарственных средств у пациентов пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. Это обусловлено атрофией коркового слоя почек и, как следствие, снижением скорости клубочковой фильтрации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год, после 50 лет на 1 мл/мин в год; к 65 годам скорость клубочковой фильтрации уменьшается примерно в 2 раза) и канальцевой секреции (уменьшение на 7% каждые 10 лет). В связи с этим необходимо корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации (особенно для потенциально токсичных лекарств - аминогликозидов, ванкомицина, карбенициллина, тикарциллина, тетрациклинов, полимиксинов). Сопутствующие заболевания - застойная сердечная недостаточность, заболевания почек и почечная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования - cпособствуют обострению очагов хронической одонтогенной инфекции, ухудшают результаты антибактериальной терапии. Кроме того, необходимость лечения сопутствующих заболеваний повышает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсического эффекта лекарственных препаратов. Тип возбудителей. У пожилых пациентов возбудителями чаще всего являются так называемые “проблемные” микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинетобактер). Но в последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту количества устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Серьезная проблема для больных этой категории - суперинфекция резистентными штаммами микробов (энтерококки, анаэробы) или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной терапии. Предрасположенность к развитию суперинфекции обусловлена как особенностями макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и нерациональным применением антибиотиков: · необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия; · использование слишком коротких (3 – 4 дня) или чрезмерно длительных курсов лечения; · применении препаратов бактериостатического действия; · длительное (более 24 ч) использование антибиотиков с профилактической целью в хирургии. Особенности лекарственной терапии. Использование ряда антибактериальных препаратов у больных пожилого возраста нежелательно и даже противопоказано (табл. 1). Необходимо избегать рутинного назначения указанных препаратов, поскольку последствия их токсического действия могут быть сильнее благоприятного терапевтического эффекта. Не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линкозамины), так как из-за ослабления защитных сил организма повышается вероятность возникновения неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Отметим, что при использовании бактериостатических препаратов повышается вероятность селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции. При выборе антибактериального средства необходимо учитывать следующие факторы: · антимикробную активность антибактериального средства (преимущество имеют препараты бактерицидного действия); · устойчивость препарата к бета-лактамазам; · переносимость лекарственного средства пациентом; · возрастные изменения фармакокинетики лекарств; · удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала двух раз в сутки, иначе велика вероятность несоблюдения режима дозирования). Указанному не соответствуют многие лекарственные средства, широко применяемые при лечении инфекционно-воспалительных процессов. Так, природные пенициллины неактивны в отношении многих возбудителей (стафилококки, грамотрицательные бактерии); аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) нестабильны к бета-лактамазам; цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий; аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается при гнойных процессах, высока токсичность; тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, плохо переносимы и потенциально токсичны; сульфаниламиды вызывают бактериостатический эффект, к ним устойчивы многие штаммы. Антибактериальными средствами первого ряда для лечения ИВЗ ЧЛО у пожилых пациентов являются цефалоспорины III поколения: цефосин (цефотаксим), цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим. Эти препараты до настоящего времени считаются высоко эффективными. В комплексное этиотропное лечение данной патологии целесообразно включать лекарство из группы природных адаптогенов родиолу розовую, которая обладает собственными антибактериальными свойствами. Проведение целенаправленной терапии возможно только при получении результатов бактериологического исследования и выделения патогенных микроорганизмов (табл. 2). Современные антибактериальные средства в большинстве случаев позволяют проводить лечение одним препаратом (монотерапию), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом (эмпирически или целенаправленно). Комбинированная антибактериальная терапия назначается в следующих случаях: · тяжелое течение процесса при неизвестном возбудителе, особенно - осложненное сепсисом; · воспалительный процесс на фоне выраженного иммунодефицита; · наличие микробных ассоциаций, на которые не действуют отдельные антибактериальные препараты; · низкая чувствительность штаммов микроорганизмов к монотерапии. Хорошие результаты получают при использовании полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами. Эффективность назначаемого лекарственного средства следует оценивать не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения по уменьшению лихорадки, исчезновению ознобов и признаков интоксикации. Снижение температуры тела до начальной может отмечаться в более поздние сроки (на 3-5-й день лечения). Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут требует замены антибактериального средства первого ряда альтернативным (с учетом спектра его действия и предполагаемого характера возбудителей). Продолжительность антибактериальной терапии должна быть 7-10 дн (в реанимации – до 14 дн). Более длительное лечение, особенно препаратами широкого спектра действия, способствует развитию суперинфекции, угнетает местную защиту легких и увеличивает стоимость лечения, для снижения которой целесообразно с парентерального введения антибиотика (через 3-5 дн от начала терапии при стабилизации состояния больного) переходить на прием препарата внутрь. Лечение ИВЗ ЧЛО у больных детского возраста – сложная проблема. Наиболее важные аспекты и подходы к ее решению – представлены далее.
Таблица 9. Антибактериальные средства, назначения которых следует избегать у детей и больных пожилого возраста
Таблица 10. Антибактериальные средства, используемые при установленной этиологии Планирование противомикробного лечения у беременных основывается на принципах разумной достаточности. При каждом назначении антибиотиков необходимо соотнести риск для здоровья матери с опасностью развития осложнений у плода. Однако, это не означает, что при заболевании матери нельзя проводить противомикробное лечение. Необходимо учесть, что все антибиотики проникают через трансплацентарный барьер и оказывают действие на плод. Учитывая отличия разных групп по выраженности действия на плод выделяют 3 группы антибиотиков по возможности применении у беременных
Таблица 11. возможность использования противомикробных средств у детей и беременных
При планировании лечения у женщин детородного возраста необходимо тщательно собирать половой анамнез, уточнять день цикла и способ контрацепции и при любых сомнениях назначать лечение, как при беременности. Тератогенное, эмбриотоксическое и органотоксическое действие наиболее значимо именно в первые недели беременности, так как ворсины хориона обладают значительно меньшими фильтрационными свойствами нежели плацента. При наличии показаний возможно назначение антибиотика и во время лактации. При этом необходимо учесть следующие особенности · возможна экскреция и секреция препарата и (или) его метаболитов в грудное молоко · многие препараты не оказывают значимого влияния на ребенка при коротком периоде использования (5-7 дней) · при применении антибиотиков назначаются пробиотичесике препараты (лактобактерин или бифидобактерин) после консультации педиатра · если используются запрещенные во время лактации препараты по жизненным показаниям, то грудное молоко сцеживается и выливается, ребенка переводят на искусственное вскармливание до прекращения лечения и выведения препарата из организма матери, а затем, грудное кормление возобновляют
Таблица 12. возможность использования противомикробных средств у кормящих
Наиболее безопасным способом введения антибиотиков в «проблемных» группах пациентов является лимфотропное введение цефалоспоринов (поколение зависит от особенности микрофлоры). Удаленность места введения от молочных желез и матки исключает вероятность лимфогенного проникновения, а низкая концентрация в плазме позволяет уменьшить вредные влияния на плод или организм ребенка. Особенностью противомикробного лечения в «проблемных» группах является полипрагмазия – одновременное назначение нескольких лекарственных средств. При этом возможно увеличение риска развития побочных эффектов. Наиболее опасные комбинации приведены в таблице
Таблица 13. опасные взаимодействия антибиотиков с лекарственными средствами. При тяжелых инфекциях, при ассоциативной этиологии инфекционного процесса, часто назначают комбинацию из 2-х, а в исключительных случаях и из трех а/б. Необходимо внимательно подбирать комбинации с учетом синэргизма: ß-лактамы и аминогликозиды, метронидазол и клиндамицин и т.д. Сочетание а/б с разными полями спектра противомикробной активности препядствует быстрому развитию резистентности возбудителей, однако способно усилить и увеличить частоту побочных эффектов каждого из них
Таблица 14. побочные эффекты противомикробной терапии.
До 30% назначений а/б осуществляется с профилактической целью. В хирургической практике различают предоперационную, интраоперационную и послеоперационную антибиотикопрофилактику осложнений. Известно, что предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений значительно проще и безопасней, чем борьба с развившимся процессом. Путей проникновения патогена в рану известно несколько: - экзогенный (из воздуха операционной, с поверхности поля, с контактирующих с раной предметов) и - эндогенный (контактный, лимфогенный, гематогенный). Для адекватной химиоприофилактики необходимо создание в биологических жидкостях достаточной концентрации противомикробного вещества. Известно, что правильно спланированная антибиотикопрофилактика снижает удельный вес осложнений с 40% до 5%. Существует 4 группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; просмотров: 1139; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.216.145.175 (0.071 с.) |