Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

- дефигурации: дефигураций (сердечного горба, ограниченного выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области) не выявлено

- пульсации в области сердца: верхушечный и сердечный толчок визуально не выявляются; систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсации во II, IV межреберьях слева от грудины нет

- пульсация во внесердечной области: наличия пульсации в эпигастральной области, в яремной ямке, пульсации шейных вен, «пляски каротид», пульса Квинке не обнаружено.

Пальпация области сердца и сосудов:

- основные свойства верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы, размерами 1,5 см².

- наличие систолического и диастолического дрожания: симптом "кошачьего мурлыканья" диастолический на верхушке и систолический у основания не выявлен

- пульс и его свойства: пульс синхронный на обеих руках, частота 80 уд/мин, ритм правильный, равномерный, регулярный, мягкий, полный, величина и скорость – средняя. Дефицита пульса нет.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная	Абсолютная
правая	IV межреберье по l. parasternalis dextra	IV межреберье по левому краю грудины
левая	V межреберье на 1 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra	V межреберье по l. medioclavicularis sinistra
верхняя	III межреберье по l. parasternalis sinistra	IV межреберье по l. parasternalis sinistra

 

 

Длинник и поперечник сердца: по Курлову (в см.)- 15 и 13 соответственно.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 5 см.

Конфигурация сердечного притупления: нормальная.

Аускультация сердца и сосудов

Тоны и их характеристика:

Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено.

Внутрисердечные шумы: Не выслушиваются

Внесердечные шумы:

• Шум трения перикарда - не выслушивается.

• Плевроперикардиальный шум трения- не выслушивается.

• Кардиопульмональный шум - не выслушивается.

Сосудистые шумы:

Шум «волчка», двойной шум Виноградова-Дюрозье-не выслушивается. Симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный. Шум над брюшной аортой и почечными сосудами не выслушивается.

АД (правая рука) 130\80 мм рт. ст.

АД (левая рука) 130\80 мм рт. ст.

 

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота

- форма: живот округлой формы

- симметричность: симметричный

-участие передней брюшной стенки в акте дыхания: передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания

- наличие перистальтических и антиперистальтических движений: видимых через брюшные покровы перистальтических и антиперистальтических движений не наблюдается

- развитие подкожных венозных анастомозов «голова медузы» не определяется

- окружность живота 85 см на уровне пупка.

Поверхностная пальпация живота:

- болезненность: местной и разлитой болезненности - не определяется

- напряжение брюшной стенки: не напряжена

- наличие грыжевых отверстий: грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии нет

- симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный

- обнаружение опухолевых образований: опухолевых образований не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром– 3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно-напряженного цилиндра с грушевидным расширением книзу, урчит при пальпации, безболезненная, гладкая,диаметр 3,5 см.

Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см. безболезненный, без урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная.

Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра, диаметром3,5 см. безболезненный, без урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная. Червеобразный отросток не пальпируются.

Нижняя граница желудка (методом пальпации, аускульто-перкуссии, аускульто-аффрикции) определяется на протяжении 10 см, на 3 см выше пупка в виде валика.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, безболезненная, не урчит, величиной 4-5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется.

 

Пальпация печени:

Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный.

 

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи – отрицательные.

Пальпация селезенки: Селезенка в горизонтальном и боковом положении на правом боку, по Сали – не пальпируется.

Перкуссия живота:

• Перкуторный звук - тимпанический.

• Симптом Менделя - отрицательный.

• Свободная жидкость в брюшной полости (симптом флюктуации) не выявляется.

• Границы печени по Курлову: - по правой среднеключичной линии - 9см

- по передней срединной линии -8см

- по левой реберной дуге - 7см

• Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина – отрицательные.

Размер селезёнки по Курлову: длинник селезенки: 8 см, поперечник селезенки: 6 см.

Аускультация живота:

Выслушивается шум перистальтики кишечника, шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями не выслушивается.

 

Исследование органов мочевыделения

Осмотр:

Покраснения, припухлости, отёчности в поясничной области нет. Наличие выпячивания над лобком не обнаружено.

Пальпация:

При пальпации почек в пяти положениях (горизонтальном, вертикальном, колено-локтевом, на правом, на левом боку) почки не пальпируются. Пальпации в надлобковой области безболезненна, очагов уплотнения не выявлено.

Перкуссия:

При поколачивании по поясничной области болезненности не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии в надлобковой области выявляется тимпанический звук.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра выделяем следующие синдромы:

1. Синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани: Имеются жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); напериодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. При пальпации – усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области.

 

2. Синдром бронхиального раздражения: Жалобы на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. Аускультативно: влажные мелкопузырчатые хрипы в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI- VII м/р.

 

3. Синдром интоксикации: Жалобы на повышение температуры тела до 38 С⁰ с ознобом, чувство слабости, недомогания, повышенную потливость.

 

Этапы предварительного диагноза и их обоснование:

Пневмония:

На основании выявленных синдромов (синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиального раздражения, интоксикации), анамнеза заболевания – острое начало заболевания (общая слабость, недомогание, температура тела 38 С⁰ , болезненность в грудной клетке на глубине вдоха справа в нижней части грудной клетки, кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки). Внебольничная:

Заболевание возникло вне стен стационара; не было пребывания в местах, связанных с оказанием медицинской помощи.

 

Нижней доли правого легкого:

На основании данных объективного обследования: определение наличия инфильтрации легочной ткани в области нижней доли правого легкого, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания.

Нетяжелое течение:

ЧД – 26

ЧСС – 80 – нормокардия

АД – 130/80

Поражена локализуется в нижней долей правого легкого

Отсутствуют признаки тяжелого течения заболевания: ОДН (ЧДД 26 и более в минуту), гипотенезия – САД менее 90 мм рт.ст., ДАД менее 60 мм рт.ст., двух- или многодолевое поражение, нарушения сознания, внелегочной очаг инфекции, отсутствие олигурии и анурии.

 

Таким образом, на основании выделенных синдромов, анамнеза жизни и анамнеза болезни, можно поставить предварительный диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелое течение

 

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Методы верификации возбудителей:

- бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определения чувствительности к АБ;

- микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму (определить принадлежность возбудителя к Гр+ и Гр -);

-серологическое исследование: выявление специфических At к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу;

- определение Ag легионеллы в моче (ИФ метод);

-ПЦР для диагностики хламидий м микоплазмы.

 

2. Обязательные параклинические исследования:

-Общий анализ крови (определение признаков острого воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ);

- Биохимический анализ крови (протеинурия, фибриноген, СРБ, при тяжелом течении функциональные тесты печени, почек – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);

- Общий и цитологический анализ мокроты, в том числе исследование на КУБ;

- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (точная локализация и распространение процесса);

- УЗИ (наличие жидкости в плевральной полости);

 

3.Вспомогательные методы обследования:

- Фибробронхоскопия (получить секрет нижних дыхательных путей при подозрении на рак легких);

- КТ и МРТ(при подозрении на наличие опухоли, выявление изменения в средостении);

- ЭКГ (для исключения признаков перегрузки правых отделов сердца);

- Спирография (состояние бронхиальной проходимости, исключение других заболеваний дыхательной системы).