![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Патогенез портальной гипертензии и ее осложнений ⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 7
Портальная гипертензия представляет собой стойкое повышение кровяного давления в системе воротной вены свыше 12 мм рт. ст. Воротная вена собирает венозную кровь от непарных органов брюшной полости и образуется после слияния верхней мезентериальной вены и селезеночной вены. Назначение воротной вены состоит в доставке крови от органов брюшной полости в печень для обезвреживания. В физиологических условиях давление в системе воротной вены составляет 5-10 мм ртутного столба (мм Hg). Видоизменив формулу закона Ома, получим, что давление внутри сосуда (P) прямо пропорционально кровотоку в нем (F) и сопротивлению кровотоку (R): P=F´R. Следовательно, портальная гипертензия возникает либо при увеличении кровенаполнения системы v. porta, либо при повышении сосудистого сопротивления, либо при сочетании этих причин. В соответствии с законом Пуазейля, даже незначительное уменьшение радиуса кровеносного сосуда приводит к выраженному увеличению сосудистого периферического сопротивления. Такая ситуация имеет место при циррозе печени, когда повышение сопротивления кровеносных сосудов печени вызвано не только нарушением ее архитектоники, но и сокращением миофибробластов, активацией звездчатых клеток и сокращением гладкомышечных клеток печеночных вен. Увеличение сопротивления в системе портальной вены наблюдается также под влиянием эндотелина-1, a-адреномиметиков и ангиотензина –II. Рост кровотока в системе воротной вены может быть вызван увеличением кровенаполнения артериальных сосудов органов брюшной полости. Это наблюдается при резком повышении высвобождения в кровь эндогенных вазодилататоров. В зависимости от причины, вызвавшей портальную гипертензию, различают следующие ее виды: ü прегепатическая; ü интрагепатическая; ü постгепатическая. Прегепатическая портальная гипертензия развивается при следующих формах патологии: тромбозе портальной вены, тромбозе селезеночной вены, врожденной атрезии или стенозе портальной вены, cдавлении v. porta извне (опухолями, рубцовой тканью), а также при наличии артериовенозных фистул в брюшной полости. Все эти причины, за исключением последней, приводят к увеличению сопротивления кровотоку в системе воротной вены.
Интрагепатическая портальная гипертензия может быть обусловлена ростом сопротивления кровотоку как на пресинусоидальном уровне, так и на синусоидальном и постсинусоидальном уровнях. Так, интрагепатическая пресинусоидальная портальная гипертензия развивается: ü на ранних стадиях первичного билиарного цирроза печени и идиопатической портальной гипертензии; ü при узловой регенераторной гиперплазии печени, когда узлы регенерации сдавливают венулы портальной системы; ü при миелопролиферативных заболеваниях и метастазах злокачественных опухолей в печень; ü при поликистозе печени; ü при гранулематозных заболеваниях печени (саркоидозе, туберкулезе); ü при шистосомозе. Это повсеместно распространенное паразитарное заболевание является одной из самых частых причин портальной гипертензии. Яйца шистосом, мигрирующие из кишечных вен, попадают в систему воротной вены и вызывают гранулематозное воспаление печени. Интрагепатическая, преимущественно синусоидальная и/или постсинусоидальная портальная гипертензия имеет место при следующих формах патологии: ü циррозе печени; ü остром алкогольном гепатите; ü остром и острейшем гепатитах; ü развернутых стадиях первичного билиарного цирроза и идиопатической портальной гипертензии; ü веноокклюзионных заболевания печени; ü передозировке витамина А. Если витамин А в течение нескольких месяцев принимается в дозах, в 3 и более раз превышающих рекомендуемые, развивается перицеллюлярный фиброз печени, который может осложниться портальной гипертензией. К развитию постгепатической портальной гипертензии приводят: обструкция нижней полой вены, правожелудочковая сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, трикуспидальная регургитация, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), наличие фистул между воротной веной и печеночной артерией, а также увеличение кровотока в системе воротной вены. При портальной гипертензии развиваются ее осложнения: 1. Активируются портокавальные анастомозы. Они располагаются в подслизистом слое нижней трети пищевода и верхней части желудка (анастомоз между портальной веной и коронарной веной желудка); подкожно в околопупочной области селезенки (между диафрагмой и брюшной стенкой живота), а также в подслизистом слое прямой кишки. Наиболее опасно варикозное расширение вен пищевода, которое часто сопровождается пищеводным кровотечением. В 30-50% случаев кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода приводит к смертельному исходу из-за острой массивной кровопотери на фоне гипокоагуляции, как правило, сопровождающей тяжелые заболевания печени. Расширение околопупочных подкожных вен внешне проявляется как характерное усиление венозного рисунка – «caput medusae» (голова медузы).
2. Развивается спленомегалия, осложняющаяся синдромом гиперспленизма. Важнейшим проявлением гиперспленизма является уменьшение содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в единице объема периферической крови. Это происходит из-за повышенного разрушения форменных элементов крови активированными мононуклеарными фагоцитами. Кроме того, из-за венозной гиперемии сосудов селезенки может развиться их тромбоз. 3. Часто появляется асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости. По своему характеру асцитическая жидкость при портальной гипертензии является транссудатом. Патогенетические механизмы асцита при портальной гипертензии многочисленные: ü в соответствии с механизмами транскапиллярного обмена Старлинга, поышение давления в системе воротной вены приводит к увеличению гидростатического давления в просвете этих кровеносных сосудов и увеличению фильтрации жидкой части крови через хорошо пронициамый эндотелиальный слой синусоидов в пространство Диссе. Оттуда транссудат быстро проникает в лимфатические капилляры, и в том случае, если процесс образования лимфы начинает превышать ее способность поступать в лимфатическую цистерну и грудной проток, происходит экстравазация жидкости в брюшную полость. При лапароскопии при этом наблюдается «плачущая печень». ü Происходят задержка Na+, нарушение экскреции воды и увеличение объема циркулирующей крови. В настоящее время существует три теории, пытающихся объяснить механизмы активации РААС при портальной гипертензии. В соответствии с теорией «малого наполнения сосудистого русла», скопление жидкости в брюшной полости вызывает уменьшение эффективного внутрисосудистого объема крови с последующей активацией РААС. Однако в некоторых случаях при портальной гипертензии и асците ОЦК бывает увеличен. Теория «избыточного кровотока» объясняет механизм формирования асцита тем, что при увеличении давления в системе воротной вены снижается чувствительность механорецепторов печени. Это приводит к задержке Na+ и воды в организме из-за активации СНС и образования эндотелина-1 с последующим нарушением почечного кровотока, активацией РААС и увеличением транссудации жидкости в брюшную полость. Теория «периферической артериальной вазодилатации» полагает, что в основе активации РААС лежит снижение кровенаполнения сосудистого русла, вызванное расширением артериальных сосудов брюшной полости в результате повышения локальной продукции оксида азота и глюкагона и нарушения их деградации в печени. При этом активируется не только РААС, но и симпатическая нервная система, а также увеличивается секреция в кровь АДГ. В результате возрастает объем циркулирующей крови и усиливается транссудация жидкости в брюшную полость.
ü Гипоальбуминемия, наблюдающаяся при заболеваниях печени, способствует прогрессированию асцита из-за снижения внутрисосудистого онкотического давления. 4. Портальная гипертензия часто осложняется спонтанным бактериальным перитонитом. Основными микроорганизмами, вызывающими это опасное для жизни осложнение, являются Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella и другие грам-отрицательные бактерии. Они проникают в брюшную полость гематогенным и лимфогенным путями, а также через стенку кишечника. Спонтанный бактериальный перитонит развивается преимущественно у тех пациентов, содержание белка у которых в асцитической жидкости очень невысоко, а значит, низка и ее опсонизирующая активность. 5. К серьезным осложнениям портальной гипертензии относится гепаторенальный синдром и портосистемная энцефалопатия (см. выше).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) характеризуется образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках. Если конкременты обнаруживаются в желчном пузыре, говорят о холелитиазе, если общем желчном протоке – о холедохолитазе. В зависимости от преобладающего состава желчных камней, они могут быть пигментными, холестириновыми и смешанными. Пигментные камни бывают черными и коричневыми. Основным компонентом этих камней является билирубинат кальция. Черные камни чаще всего встречаются при гемолизе эритроцитов и заболеваниях печени. Основной механизм их образования – увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в желчи, и осаждение его вместе с ионами Ca+ на муциноподобных гликопротеинах желчи. Коричневые пигментные камни, как правило, образуются вне желчного пузыря и состоят из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, включений холестерина и кальциевых солей жирных кислот. Образование коричневых камней связано с бактериальными инфекциями желчевыводящих путей (вызванных чаще всего E. coli) и паразитарными заболеваниями (аскаридозом, клонорхозом). Существенная роль в механизмах камнеобразования в этом случае принадлежит застою желчи. Патогенез образования коричневых камней можно представить в виде следующей схемы:
1. Застой желчи ® массивный рост бактериальной микрофлоры ® образование бактериями больших количеств фосфолипазы А2 ® расщепление фосфолипидов желчи до свободных жирных кислот; 2. Продукция E. coli и/или эпителиальными клетками желче-выводящих протоков b-глюкуронидазы ® деконъюгация билирубина диглюкуронида ® образование в присутствии свободных жирных кислот и желчных кислот кальциевых солей билирубина; 3. Уменьшение содержания желчных кислот и фосфолипидов в составе желчи ® повышение насыщения желчи холестерином ® увеличение вязкости желчи («сладж», желчь в виде замазки) ® осаждение холестерина, кальциевых солей билирубина и желчных кислот на молекулах муцина и компонентах цитоскелета слущивающихся эпителиоцитов желчевыводящих путей ® образование коричневых пигментных камней. По частоте встречаемости холестериновые камни занимают первое место среди всех конкрементов желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В физиологических условия холестерин секретируется гепатоцитами в желчь, где он и присутствует в виде смешанных липидных мицелл при оптимальном соотношении желчных кислот и лецитина. В том случае, если содержание холестерина в желчи возрастает и/или снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов, желчь становится перенасыщенной холестерином, и он выпадает в осадок в виде кристаллов. Образуются холестериновые камни, при этом в гепатоцитах снижается активность 7-гидроксилазы, превращающей холестерин в желчные кислоты. В результате формируется «порочный круг», способствующий дальнейшему образованию холестериновых камней. Обязательным условием для камнеобразования является наличие муциноподобных гликопротеинов и компонентов цитоскелета, которые являются «ядром» конкрементов. Существует мнемоническое правило «5F» (англ.), определяющее факторы риска возникновения ЖКБ: F – female (женщина); F – forty (в возрасте старше 40 лет); F – fertile (фертильная, имевшая несколько беременностей); F – fat (страдающая ожирением); F – flatulence (страдающая метеоризмом). Действительно, в репродуктивном возрасте ЖКБ чаще страдают женщины – соотношение женщин-пациенток к мужчинам составляет приблизительно 2:1. Такая особенность объясняется влиянием эстрогенов на повышение секреции холестерина в желчь и снижение тонуса желчевыводящих путей, способствующее застою желчи. Часто первые проявления ЖКБ возникают после беременности, что также обусловлено повышением содержания холестерина в желчи и физиологическим холестазом. При ожирении гиперхолестеринемия приводит к увеличению выделения холестерина в желчь и повышению индекса насыщения желчи холестерином. Метеоризм сопровождается застоем желчи. Кроме того, факторами риска развития ЖКБ являются: наследственная предрасположенность, принадлежность к определенной этнической группе (чаще ЖКБ страдают женщины-чилийки и женщины северных народностей Европы), питание высококалорийной пищей со значительными количествами животных жиров, гиперхолестеринемия. Смешанные камни образуются при выпадении в осадок кристаллов холестерина и при сопутствующих нарушениях обмена билирубина. ЖКБ может вызвать развитие многочисленных осложнений, к которым относятся: обтурационная (подпеченочная желтуха); ü воспаление желчевыводящих протоков – холангит; ü обструкция желчного пузыря ® отек желчного пузыря ® острый холецистит ® гангрена или абсцесс желчного пузыря ® перитонит; ü хронический калькулезный холецистит; ü острый панкреатит; ü водянка желчного пузыря (мукоцеле); ü опухоли желчного пузыря.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; просмотров: 174; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.128.78.63 (0.023 с.) |