Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе

Оптимизация транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки.

Основной целью гемодинамической под­держки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кро­воснабжения тканей и вследствие этого нормали­зация клеточного метаболизма. При гиповолеми-ческом или кардиогенном шоке гипотензия, нару­шения микроциркуляции и функции клеток обус­ловлены прежде всего снижением сердечного вы­броса. Патофизиологическая ситуация при тяже­лом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кро­вотока связаны главным образом с микроциркуля-торными расстройствами на фоне перераспреде­ления системного кровообращения при нормаль­ном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроцирку­ляции, повреждение клеток при сепсисе связано с

Таблица 1.

Уровень доказательств

I. Данные широких рандомизированных исследований с четкими результатами с низким риском ложнополо-
жительных (альфа) и ложноотрицательных (бета) ошибок

II. Данные небольших рандомизированных исследований с нечеткими результатами; умеренный или высокий
риск ложноположительных или ложноотрицательных ошибок

 

III. Нерандомизированные исследования с одновременным контролем

IV. Нерандомизированные исследования с историческим (ретроспективным) контролем и мнение эксперта

V. Серия случаев, неконтролируемые исследования и мнение эксперта

Категории доказательств эффективности медицинских вмешательств и лекарственных средств

A. Поддерживается по крайней мере 2 исследованиями I уровня

B. Поддерживается только одним исследованием I уровня

C. Поддерживается исследованиями II уровня

D. Поддерживается исследованиями III уровня

E. Поддерживается доказательствами IV или V уровня

327

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

цитотоксическим воздействием взрывного медиа-тоза, с вовлечением в процесс многочисленных гу­моральных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радика­лы и т.д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипо-перфузия является основным этиопатогенетичес-ким фактором ухудшения транспорта кислорода. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке Основной целью инфузионнои терапии у боль­ных сепсисом является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Это положение подтверж­дено многочисленными доказательствами IV и V уровня (по классификации ЕВМ). Именно инфузи­онная терапия является первоначальным меропри­ятием поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса (доказательства II и III уров­ней). Более того, во многих ситуациях повышение преднагрузки под влиянием инфузионнои терапии при сохранении резерва сократительной функции миокарда (гетеро- и гомеотропного механизма со­кратимости) способствует коррекции артериаль­ной гипотензии, существенному повышению сер­дечного выброса и, следовательно, оптимизации доставки кислорода.

При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СШ) возникает абсолютная или относитель­ная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема кро­ви с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузион­ная терапия за счет увеличения ОЦК и преднагруз­ки быстро приводит к повышению сердечного вы­броса. Объем инфузионнои терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реак­ция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, мо­чеотделения). Хорошим ориентиром служит про­верка реакции ЦВД на дозированные порции вво­димой жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Н. Weil и соавт., 1979, или правило 5-2 см Н2О. Больному в течение 10 мин инфузиру-ют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см Н2О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см Н^О; 50 мл - при ЦВД 14 см Н2О. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см вод. ст.»: если ЦВД уве­личилось более чем на 5 см Н2О, инфузию прекра­щают и решают вопрос о целесообразности ино-тропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции со­кратимости Франка-Старлинга. Если повышение ЦВД меньше 2 см Н2О - это служит подтверждени­ем гиповолемии и показанием для дальнейшей ин­фузионнои терапии без инотропной терапии. Уве­личение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н2О - дальней­шее проведение инфузионнои терапии под кон­тролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности изме­рения легочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст.».

Несмотря на определенные разногласия о целесо­образности катетеризации легочной артерии при ве­дении больных с септическим шоком, следует при-

знать, что определение параметров легочного арте­риального давления и легочного капиллярного дав­ления заклинивания, а также сердечного выброса с помощью катетера Swan-Ganz значительно расши­ряют возможности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии. Более того, этот контроль является одним из дополнитель­ных факторов, способствующих повышению эффек­тивности лечения и, следовательно, благоприятного исхода у больных с септическим шоком (доказатель­ства III уровня). Показания для катетеризации легоч­ной артерии в этих случаях - повышение ЦВД при проведении инфузионнои терапии, что требует оценки давления наполнения для левого желудочка (коррелирует с легочным конечным диастолическим давлением и давлением заклинивания в легочной ар­терии).

Выбор инфузионных растворов. В лечении тяжелого сепсиса и СШ практически с одинаковы­ми результатами (влияние на летальность и другие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные рас­творы. Об этом свидетельствует ряд опубликован­ных в последние время систематических обзоров с применением метанализа. Тем не менее выбор со­отношения кристаллоидных и коллоидных раство­ров при проведении инфузионнои терапии у боль­ного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения.

Конкретные задачи инфузионнои терапии при сепсисе включают:

• Коррекция гиповолемии и поддержание ста­
бильности гемодинамики.

• Восстановление нормального распределения
жидкости между различными секторами - внутри-
сосудистый, интерстициальный, внутриклеточ­
ный.

• Поддержание адекватного уровня коллоидно-
осмотического давления плазмы.

• Улучшение микроциркуляции.

• Оптимизация доставки кислорода к клеткам.

• Предотвращение активации каскадных систем
и повышения гемокоагуляции.

• Профилактика реперфузионного повреждения.

• Адекватное питание.

При реализации этих задач и выборе инфузион­ных сред при сепсисе необходимо учитывать мно­гофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией.

Кроме снижения венозного возврата и преднагруз­ки, вызываемых вазодилатацией и секвестрацией циркулирующей крови, повышенная капиллярная проницаемость («синдром капиллярной утечки») приводит к экстравазации не только жидкости, но также и коллоидных компонентов плазмы, в частнос­ти альбумина. Транскапиллярные потери макромоле­кул в сочетании с характерным для сепсиса угнетени­ем синтеза альбумина в печени обусловливают гипо-альбуминемию и снижение онкотического давления плазмы. Поэтому гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в «условиях капиллярной утечки» всегда будет сопро­вождаться повышением экстравазации жидкости и формированием в той или иной степени выраженно­го отека тканей. При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении опти-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

мизации преднагрузки и сердечного выброса необ­ходимо введение кристаллоидных растворов по объ­ему в 2-4 раза больше, чем коллоидных (это связано с особенностями распределения растворов между различными секторами). Инфузия кристаллоидов со­пряжена с более высоким риском развития отека тка­ней, чем применение коллоидов. Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода и, следователь­но, поддерживает органную дисфункцию. В этом от­ношении при введении больному объема изотониче­ской кристаллоидной инфузии более всего страдают кишечник и миокард, внесосудистая гидратация в ко­торых увеличивается в большей степени по сравне­нию с другими органами. Особое значение это имеет для больных пожилого возраста, для которых харак­терна пролонгированная экстравазация жидкости вследствие структурных и функциональных измене­ний интерстициальной матрицы и клеточной мемб­раны. Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстравазации, в том числе за счет эффектив­ного поддержания коллоидно-осмотического давле­ния плазмы.

Значительные дискуссии в настоящее время вызы­вает вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина в лечении больных в кри­тических состояниях, в частности с сепсисом. Мета-нализ рандомизированных исследований показал, что применение альбумина при критических состоя­ниях способствует повышению летальности боль­ных. Установлено, что увеличение КОД после введе­ния альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в ус­ловиях повышенной порозности капилляров проис­ходит его экстравазация в интерстициальное прост­ранство. Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением». Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определе­нии места альбумина в лечении больных с сепсисом. Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в оте­чественной практике следует в значительной степе­ни умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов:

• Рутинное применение альбумина при критичес­ких состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано.

Таблица 2. Распределение различных инфузион-ных растворов во внутри- и внесосудистых сек­торах через 30-60 мин после введения в нор­мальных условиях и при повышенной капилляр­ной проницаемости и клеточной дисфункции

Раствор Объем распределения, %

внутрисосудистое внесосудистое
пространство пространство

Нормальная проницаемость капилляров

Кристаллоиды 20 80

Коллоиды 70 30