Ступень 1: интермиттирующая БА.

Профилактика

 

Первичная профилактика. Профилакти­ка БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилакти­ка БА и аллергии направлена на предотвра­щение возникновения заболевания у лиц из группы риска. В настоящее время не суще­ствует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА.

Постнатальная профилактика БА и аллер­гии предусматривает проведение следую­щих мероприятий.

1.Следует поощрять грудное вскармлива­ние, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хри­пов в раннем возрасте.

2.Курящих родителей необходимо предуп­редить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникнове­ния свистящих хрипов⁸*. Воздействие та­бачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающих­ся бронхиальной обструкцией*.

 

Вторичная профилактика. Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистя­щих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

-семейный анамнез БА или аллергии (риск БАдо50%);

-другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, рискБА- 10-20%);

- повышенную концентрацию общего IgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-AT к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом
риск возрастает до 70%).

В целях вторичной профилактики БА в груп­пах риска предлагается превентивная тера­пия цетиризином. В исследовании ЕТАС по­казано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 месяцев детям из группы высокого риска (с отягощенным ал-лергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенси­билизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В других, бо­лее ранних исследованиях была установле­на протективная роль специфической имму­нотерапии в группах риска.

 

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у боль­ных детей и уменьшения потребности в ле­карственной терапии.

 

Элиминационный режим

 

Соблюдение элиминационного режима мо­жет способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибили­зированных пациентов способствует усиле­нию симптомов БА, бронхиальной гиперреак­тивности, ухудшению функции легких.

Из аллергенов, с которыми человек кон­тактирует в быту, следует выделить аллер­гены клещей домашней пыли, животных(име-ющих шерсть или мех), тараканов и грибов.

 

Мероприятия для уменьшения воздей­ствия аллергенов клещей домашней пыли.

1. Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, поду­шек и одеял.

2. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы
либо паркет.

3. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60°С) воде.

4. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой
кислотой.

5. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и
пылесборником с толстыми стенками.

6. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. При­менение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности сим­птомов БА.

7. Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

 

Мероприятия для уменьшения контак­та с аллергенами домашних животных.

 

1. Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату.

2. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.

3. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, преж­де чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.

Заселение квартиры тараканами - важная причина аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах. Однако меро­приятия по борьбе с тараканами оказывают лишь частичный эффект.

Пищевая аллергия редко является факто­ром обострения БА, главным образом у де­тей раннего возраста.

Риск аллергической сенсибилизации у де­тей увеличивает пассивное курение. Оно также повышает частоту и тяжесть симпто­мов у детей, страдающих БА. Всем пациен­там с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

Важным в плане профилактики БА являет­ся ограничение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Адекватная венти­ляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угар­ного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфир­ных соединений не следует проводить ре­монт помещений в присутствии больных де­тей или допускать их в только что отремонти­рованные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмо­сферных условий создаются периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хоро­шо кондиционируемом помещении.

Пищевые факторы как триггеры БА могут быть актуальными в группе детей раннего воз­раста или у больных с пыльцевой сенсибили­зацией. В процессе проведения элиминаци-онно-провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из пи­тания больных продукты, вызывающие обо­стрение болезни. Подлежат полному исклю­чению из применения ацетилсалициловая кислота и другие НПВС в связи с их способно- стью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожа­ющим жизни обострениям БА у детей с повы­шенной чувствительностью к ним. Важным является анамнестическое выявление аллер­гии на пенициллин с последующим исключе­нием этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Одной из причин обострений и неконтро­лируемого тяжелого течения БА могут быть частые ОРВИ, а также сопутствующие рино-синуситы. В связи с этим полезной может быть ежегодная противогриппозная вакци­нация, хотя доказательных данных относи­тельно этих рекомендаций недостаточно.

 

Скрининг

Всем детям старше 5 лет с рецидивирую­щими свистящими хрипами нужно проводить:

• спирометрию;
• пробы с бронхолитиком, физической на­грузкой;
• пикфлоуметрию с ведением дневника са­моконтроля.

Классификация

Классификация тяжести БА по клиничес­ким признакам (следует учитывать количе­ство дневных симптомов в день/неделю, ко­личество ночных симптомов в неделю, крат­ность применения (32-адреномиметиков ко­роткого действия, значения пиковой скорос­ти выдоха (ПСВ) или объема форсированно­го выдоха за 1 с (ОФВ1) и суточные колеба­ния ПСВ (вариабельность).

 

Ступень 1: интермиттирующая БА.

Симптомы возникают реже 1 раза в неде­лю.

Короткие обострения.

Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%.

 

Ступень 2: легкая персистирующая БА.

Симптомы возникают чаще 1 раза в неде­лю, но реже 1 раза в день.

Обострения могут влиять на физическую активность, сон.

Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 - 20-30%.

 

Ступень 3: персистирующая БА сред­ней тяжести.

Симптомы возникают ежедневно.

Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю.

Ежедневный прием ингаляционных Р2-аго-нистов короткого действия.

ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

 

Диагностика

 

Лабораторные исследования

Кожные тесты с аллергенами или опре­деление общего или специфических IgE в сыворотке крови малоинформативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть ре­комендован соответствующий контроль фак­торов окружающей среды. Определение тя­жести обострения БА показано в таблице 1.

 

Таблица 1

Лечение

 

Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным поняти­ем, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global INitiative for Asthma www.ginasthma.com), совокупность следую­щих показателей.

Минимальное количество хроническихеим-птомов, включая ночные (в идеале симпто­мов нет).

Минимальное количество обострений (или нечастые обострения).

Отсутствие необходимости в скорой помо­щи.

Минимальная потребность в бета-адрено-миметиках и других препаратах скорой помо­щи (в идеале не применяют).

Отсутствие ограничений активности, вклю­чая физическую нагрузку.

Циркадные вариации ПСВ менее 20%.

Нормальная (близкая к нормальной) ПСВ.

Отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

Достижение контроля БА должно быть це­лью терапии для всех пациентов вне зависи­мости от степени тяжести. Поскольку некото­рые показатели, определяющие контроль БА, неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня - хороший и полный. В исследовании GOAL было показано, что при терапии, на­правленной на достижение полного контро­ля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контро­ля, а у большинства (> 80%) - достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвест­но, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.

 

Показания к госпитализации

Тяжелое обострение.

1. Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев,
возбуждение, сонливость или спутанное со­знание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту).

2. Наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие.

3. ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту).

4. ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии.

5. Истощение ребенка.

Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронходилататор.

Отсутствие улучшения после начала лече­ния глюкокортикоидами (ГК) в течение 2-6 часов.

Дальнейшее ухудшение состояния.

Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА или госпитализаций в реани­мационное отделение или интубации по пово­ду обострения БА.

Социальное неблагополучие.

 

Лекарственная терапия

К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилак­тическим эффектом (ГК, кромоны, антилей-котриеновые, анти-lgE и антицитокиновые препараты) и длительно действующие брон-ходилататоры (длительно действующие Р2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эф­фективные средства базисной терапии в на­стоящее время - ингаляционные ГК (ИГК)

К средствам, облегчающим симптомы, от­носят ингаляционные короткодействующие Р2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немед­ленным высвобождением и перорапьные ко­роткодействующие Р2-адреномиметики.

Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препа­ратов, особенностях системы здравоохране­ния, соотношении риск/польза от примене­ния препарата, культуре, личных обстоятель­ствах пациента и его семьи.

ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и под­держания контроля БА.

Препараты неотложной помощи действу­ют быстро, устраняя бронхо-констрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

Препараты для лечения БА вводят различ­ными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтитель­нее.

При выборе устройства для ингаляции учи­тывают эффективность доставки ЛС, сто­имость/эффективность и удобство примене­ния. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы и дозированные по­рошковые ингаляторы.

 

Средства неотложной терапии

(см. табл. 2)

 

 

Таблица 2

Препараты неотложной помощи

Препарат	Доза	Побочные эффекты	Комментарии
Рг-адреномиметики: Сальбутамол (ДАИ)* Сальбутамол (небулайзер) Фенотерол (ДАИ) Фенотерол (раствор для небулай- зерной терапии)	1 доза— 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 2,5 мг/2,5 мл: детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл 1 доза — 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 1 мг/мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель	Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность	При ингаляционном применении более быстрое начало действия по сравнению с пероральными формами. При использовании 1 баллончика за 1 мес. можно предположить плохой контроль БА, при использовании 2 баллончиков - тяжелый, угрожающий жизни характер течения
Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид (ДАИ) Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)	1 доза — 20 мкг По 2-3 ингаляции до 4 раз в день 250 мкг/мл: детям < 3 лет 30 капель	Минимальная сухость и неприятный вкус во рту	Более медленное начало действия, применяют при непереносимости Рг-адреномиметиков
Комбинированные препараты: Фенотерол + Ипратропия бромид (ДАИ) Фенотерол + ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)	По 2 ингаляции до 4 раз в день 1 -2 мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель	Тахикардия, тремор- скелетных мышц, головная боль, раздражительность. Минимальная сухость и неприятный вкус во рту
Теофиллины короткого действия: Аминофиллин	150 мг >3 лет по 12-24 мг/кг/сут	Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения ритма	Необходим мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке крови

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

 

 

Ингаляционные бета-2-адреномиметики быстрого действия - самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма*.

Антихолинергические препараты имеют ог­раниченную роль в лечении БАу детей. Комби­нация ингаляционного бета-2-адреномимети-ка быстрого действия и антихолинергическо-го препарата обеспечивает более выражен­ный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.

 

Обучение пациента

Обучение пациента подразумевает установ­ление партнерства между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимо­понимание очень важно как основа для даль­нейшей хорошей подверженности лечению (комплаентности)8. Пациентов необходимо обучить:

• избегать факторов риска;
• правильно принимать ЛС;
• различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
• мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет);
• распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответству­ющие действия;
• обратиться за медицинской помощью при необходимости.

 

Дальнейшее ведение

Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной про­тивовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания.

Существует два подхода для достижения контроля над БА.

1. Быстрое достижение контроля путем на­ чала лечения с более высокого уровня (напри­мер, короткий курс пероральных ГК и/или при­ менение более высоких доз ИГК в сочетании с бета-2-адреномиметиком длительного дей­ствия в дополнение к терапии, соответствую­ щей степени тяжести БА у пациента).

2. Начало лечения со ступени, соответству­ющей степени тяжести заболевания с после дующим увеличением на ступень вверх принеобходимости. Первый подход более пред­почтителен. Ступень вверх («step up»), если контроль над заболеванием не достигнут.

Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно прове­рить технику ингаляции ребенка, комплаент-ность, исключить факторы риска).

Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 месяцев, уменьшение количество ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии - приблизитель­но на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объе­ма лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии сни­жение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рас­смотрена возможность отмены второго пре­парата комбинации.

Терапию необходимо пересматривать каж­дые 3-6 месяцев (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компо­нентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработ­ка индивидуального плана действий.

 

Прогноз

У детей с повторяющимися эпизодами сви­стящих хрипов на фоне острой вирусной ин­фекции, не имеющих признаков атопии и ато-пических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изме­нения функции легких и бронхиальная гипер­реактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероят­ность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свис­тящих хрипов, БА в семейном анамнезе и про­явлениями атопии риск развития БА в возрас­те 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникно­вения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска перси-стирования БА во взрослом возрасте.

 

GINA-2006

Наиболее важные изменения в отчете GINA, особенно значимые для первичного звена здравоохранения, были сделаны в конце 2006 г., когда с сожалением пришлось констатиро­вать, что, несмотря на плодотворные усилия по улучшению контроля астмы, предпринятые за прошедшие 10 лет, многие пациенты не по­лучили пользы от прогресса, произошедшего в сфере лечения астмы, и некоторые из них были лишены даже минимальной помощи при астме.

Ключевые изменения в стратегии ведения пациентов были рекомендованы в пересмот­ренной версии Глобальной стратегии по лече­нию и профилактике астмы (GINA-2006) сле­дующим образом.

1. В данном отчете основное внимание уделяется концепции, отражающей цель лечения астмы, как достижение и поддержание кли­нического контроля. Контроль астмы оп­ределяется как:

• отсутствие дневных симптомов (< 2 раз в неделю);
• отсутствие ограничений ежедневной активности, включая физические упражнения;
• отсутствие ночных симптомов или пробуж­дений из-за астмы;
• отсутствие потребности в препаратах, ку­пирующих симптомы (< 2 раз в неделю);
• нормальные или близкие к нормальнымпоказатели функции легких;
• отсутствие обострений.

 

2. Роль врача заключается в определении текущего уровня лечения и контроля для каж­дого конкретного пациента и затем в коррек­ции терапии, необходимой для достижения и поддержания контроля астмы.

3. Роль нескольких лекарственных препара­тов изменилась по сравнению с предыдущими
версиями отчета:

 

• Бета-2-агонисты длительного дей­ствия. Недавно полученные данные указали на возможность повышения риска смерти, связанного с астмой, при использовании бета-2-агонистов длительного действия в неболь­шой группе пациентов. Как результат, боль­шое внимание уделяется рекомендации не использовать длительно действующие бета-2-агонисты в монотерапии при бронхиальной астме. Эти препараты должны использовать­ся только в комбинации с соответствующей дозой ингаляционных кортикостероидов. Монотерапия бета-2-агонистами длительно­го действия больше не является вариантом дополнительного лечения на любой ступени терапии астмы, за исключением случаев их назначения вместе с ингаляционными кортикостероидами.
• Модификаторы лейкотриенов. Теперь имеют более заметную роль как препараты, контролирующие течение астмы, особенно у взрослых.
• Кремоны. Монотерапия этими препара­тами больше не рекомендуется в качестве альтернативы монотерапии низкими дозами ингаляционных кортикостероидов у взрос­лых.

4. Варианты лечения организованы в 5 «сту­пеней» (см. схему). Ступени отражают увели­чение интенсивности лечения в отношении до­ зировок и/или количества лекарственных пре­паратов, необходимых для достижения конт­роля. Препараты, купирующие симптомы, дол­жны быть назначены на всех ступенях терапии
для использования «по требованию». Со 2-й по5-юступеньрекомендованы различные кон­тролирующие препараты.

5. Если астма не контролируется с помощью назначенного в настоящий момент режима терапии, лечение должно проводиться по на­растающей до момента достижения контроля астмы. Когда контроль достигнут и успешно поддерживается, интенсивность лечения мо­жет уменьшаться с целью найти ту наимень­шую ступень и дозы препаратов, которые под­держивают контроль.

6. Лечение начинается и корректируется в рамках продолжающегося цикла, который со­
стоит из оценки контроля астмы, лечения, на­правленного на достижение контроля и мони­торинга с целью поддержания контроля. Со­блюдение этой цикличности обусловливается уровнем контроля, достигнутым пациентом.

7. Отдельный акцент ставится на идее о том, что более частое - особенно ежедневное - ис­пользование препаратов, купирующих симп­томы, является предупреждением о том, что
контроль астмы ухудшается и режим терапии должен быть пересмотрен.

8. Эффективное лечение астмы требует раз­вития партнерства между пациентом с астмой
и его врачом. Партнерство должно включатьродителей и/или опекунов детей в случае аст­мы у детей. Целью такого партнерства являет­ся достижение управляемого самоконтроля, который подразумевает способность пациен­та, страдающего астмой, контролировать соб­ственное лечение под руководством лечаще­го врача. Образование пациентов является ключевым моментом в успешном самоконт­роле астмы.

9. Представлена концепция «астмы, трудно поддающейся лечению», которая рассматри­вается в отчете в различных аспектах. Паци­енты с трудно поддающейся лечению астмой зачастую относительно нечувствительны к действию кортикостероидов и иногда могут быть не способны достичь такого же уровня контроля, как другие пациенты, страдающие астмой.

 

Профилактика

 

Первичная профилактика. Профилакти­ка БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилакти­ка БА и аллергии направлена на предотвра­щение возникновения заболевания у лиц из группы риска. В настоящее время не суще­ствует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА.

Постнатальная профилактика БА и аллер­гии предусматривает проведение следую­щих мероприятий.

1.Следует поощрять грудное вскармлива­ние, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хри­пов в раннем возрасте.

2.Курящих родителей необходимо предуп­редить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникнове­ния свистящих хрипов⁸*. Воздействие та­бачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающих­ся бронхиальной обструкцией*.

 

Вторичная профилактика. Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистя­щих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

-семейный анамнез БА или аллергии (риск БАдо50%);

-другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, рискБА- 10-20%);

- повышенную концентрацию общего IgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-AT к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом
риск возрастает до 70%).

В целях вторичной профилактики БА в груп­пах риска предлагается превентивная тера­пия цетиризином. В исследовании ЕТАС по­казано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 месяцев детям из группы высокого риска (с отягощенным ал-лергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенси­билизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В других, бо­лее ранних исследованиях была установле­на протективная роль специфической имму­нотерапии в группах риска.

 

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у боль­ных детей и уменьшения потребности в ле­карственной терапии.

 

Элиминационный режим

 

Соблюдение элиминационного режима мо­жет способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибили­зированных пациентов способствует усиле­нию симптомов БА, бронхиальной гиперреак­тивности, ухудшению функции легких.

Из аллергенов, с которыми человек кон­тактирует в быту, следует выделить аллер­гены клещей домашней пыли, животных(име-ющих шерсть или мех), тараканов и грибов.

 

Мероприятия для уменьшения воздей­ствия аллергенов клещей домашней пыли.

1. Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, поду­шек и одеял.

2. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы
либо паркет.

3. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60°С) воде.

4. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой
кислотой.

5. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и
пылесборником с толстыми стенками.

6. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. При­менение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности сим­птомов БА.

7. Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

 

Мероприятия для уменьшения контак­та с аллергенами домашних животных.

 

1. Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату.

2. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.

3. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, преж­де чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.

Заселение квартиры тараканами - важная причина аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах. Однако меро­приятия по борьбе с тараканами оказывают лишь частичный эффект.

Пищевая аллергия редко является факто­ром обострения БА, главным образом у де­тей раннего возраста.

Риск аллергической сенсибилизации у де­тей увеличивает пассивное курение. Оно также повышает частоту и тяжесть симпто­мов у детей, страдающих БА. Всем пациен­там с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

Важным в плане профилактики БА являет­ся ограничение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Адекватная венти­ляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угар­ного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфир­ных соединений не следует проводить ре­монт помещений в присутствии больных де­тей или допускать их в только что отремонти­рованные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмо­сферных условий создаются периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хоро­шо кондиционируемом помещении.

Пищевые факторы как триггеры БА могут быть актуальными в группе детей раннего воз­раста или у больных с пыльцевой сенсибили­зацией. В процессе проведения элиминаци-онно-провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из пи­тания больных продукты, вызывающие обо­стрение болезни. Подлежат полному исклю­чению из применения ацетилсалициловая кислота и другие НПВС в связи с их способно- стью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожа­ющим жизни обострениям БА у детей с повы­шенной чувствительностью к ним. Важным является анамнестическое выявление аллер­гии на пенициллин с последующим исключе­нием этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Одной из причин обострений и неконтро­лируемого тяжелого течения БА могут быть частые ОРВИ, а также сопутствующие рино-синуситы. В связи с этим полезной может быть ежегодная противогриппозная вакци­нация, хотя доказательных данных относи­тельно этих рекомендаций недостаточно.

 

Скрининг

Всем детям старше 5 лет с рецидивирую­щими свистящими хрипами нужно проводить:

• спирометрию;
• пробы с бронхолитиком, физической на­грузкой;
• пикфлоуметрию с ведением дневника са­моконтроля.

Классификация

Классификация тяжести БА по клиничес­ким признакам (следует учитывать количе­ство дневных симптомов в день/неделю, ко­личество ночных симптомов в неделю, крат­ность применения (32-адреномиметиков ко­роткого действия, значения пиковой скорос­ти выдоха (ПСВ) или объема форсированно­го выдоха за 1 с (ОФВ1) и суточные колеба­ния ПСВ (вариабельность).

 

Ступень 1: интермиттирующая БА.

Симптомы возникают реже 1 раза в неде­лю.

Короткие обострения.

Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%.