Лечение больных категории IV

1) основано на использовании стандартных и индивидуальных схем лечения ПТП первого, второго и третьего ряда;

2) режимы лечения по I и II категории у больных, зарегистрированных по категории IV, не используются.

3) проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленным медицинским работником;

4) проводится непрерывно в два этапа:

первый этап – интенсивная фаза - в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях.

Больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению ЦВКК;

второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.

1) группа 1 – пероральные ПТП - этамбутол и/или пиразинамид при сохраненной к ним чувствительности. Пиразинамид используется на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости.

2) группа 2 – инъекционный препарат (канамицин, капреомицин или амикацин). При сохраненнной чувствительности к аминогликозидам оправдано использование данных ПТП. При наличии устойчивости к препаратам из группы аминогликозидов, препаратом выбора является капреомицин;

3) группа 3 – препарат из группы фторхинолонов последних поколений (моксифлоксацин);

4) группа 4 – бактериостатические ПТП второго ряда (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) используются на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости;

5) группа 5 – амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.

по IV режимупроводится в течение 8-12 месяцев, до получения двух отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения по IV режиму:

Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS;

по ШЛУ ТБ проводится в течение 12-15 месяцев, до получения четырех отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения ШЛУ ТБ:

Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;

Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.

Поддерживающая фаза лечения ШЛУ ТБ– 15-18 месяцев. Стандартная схема лечения:

Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv+ Clr;

1) амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО и в организациях ПМСП;

2) больным без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства;

3) больным с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней;

4) инъекции капреомицина или аминогликозидов больным проводятся в процедурном кабинете диспансерных отделений ПТО или ПМСП;

5) больные категории IV, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП, в зависимости от места проведения НКЛ;

6) в диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных категории IV, получающих специфическое лечение;

7) принципы устранения побочных реакций на ПТП второго ряда представлены в приложении 14 к настоящей инструкции;

8) на амбулаторном этапе лечения всем больным МЛУ ТБ оказывается психосоциальная поддержка;

9) для удержания больных на лечении используются различные методы материального стимулирования (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и др.) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также медработников, ответственных за непосредственное контролируемое лечение (денежные поощрения, выделения жилья и др.).

Регистрация результатов лечения больных категории IV

1) вылечен:

больной, который завершил полный курс лечения по IV режиму и имеет не менее пяти отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 15 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по IV режиму с одним положительным результатом посева за последние 15 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 3 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ и имеет не менее семи отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 21 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ с одним положительным результатом посева за последние 21 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 5 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной с отрицательной микроскопией мазка мокроты на 0 месяце лечения, но ранее являвшийся бактериовыделителем, и у которого в процессе лечения получено достаточное количество отрицательных посевов для исхода «вылечен»;

2) лечение завершено -больной, завершивший полный курс лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, но не соответствующий определению «вылечен» или «неудача лечения»;

3) неудача лечения - у больного:

получающего или завершившего лечение по IV режиму, имеется не менее 2 положительных результатов из 5 посевов мокроты за последние 15 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех посевов, проведенных за данный период лечения;

получающего лечение по IV режиму, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 10 месяцев лечения;

получающего лечение по IV режиму, отсутствует конверсия мокроты методом микроскопии за последние 12 месяцев;

получающего лечение по IV режиму, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последние 21 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех последних посевов проведенных за данный период лечения;

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последний 21 месяц лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 15 месяцев лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, у которого лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;

4) умер - больной, умерший по любой причине во время лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ;

5) нарушение режима - больной, прервавший лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ на два и более месяцев;

6) переведен -больной, который выбыл из данной медицинской организации в другую, и результат его лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ неизвестен. Результат «переведен» выставляется только при наличии отрывного талона от ТБ-09 и документального подтверждения того, что больной взят на диспансерный учет принимающей стороной и продолжает лечение. Данный результат является промежуточным и по завершению полного курса лечения выставляется окончательный исход.

Индикаторами эффективности лечения ПТП второго ряда больных МЛУ ТБ являются: достижение конверсии мокроты методами микроскопии и посева на 12 месяце лечения у 85% случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением, показателя терапевтического успеха - у 75% от всех случаев МЛУ ТБ.

Диспансерное наблюдение больных категории IV

1) ежедневный прием глютаминовой кислоты в течение всего периода лечения циклосерином и периодическое профилактическое назначение витаминов группы «В»;

2) препараты калия на фоне приема инъекционного ПТП второго ряда;

3) назначение гепатопротекторов и ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта по показаниям.