![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Инфекционные факторы, ограничивающие показания к эко и исм
Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют обследование перед проведением лечения бесплодия супружеской пары методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры инфекции следующие: — ВИЧ1; — ВИЧ 2; — вирус гепатита В и С; — сифилис у обоих членов семьи. Эти исследования необходимо проводить перед первой попыткой, а также перед последующими попытками, если после последнего исследования прошло более 12 месяцев. Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супружеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения. ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с проблемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консультируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеминаций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здоровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опубликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды применяют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом --------------------------------------- Глава 16 ------------------------------------------- ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицательных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их детям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в журнале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью градиента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ. Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при сочетании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у беременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепатита С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверсированной транскриптазы.
Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца маловероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необходимо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить активную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоколах с наличием специальных разрешений. Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной безопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть фермент-инверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Выявление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс- ———------------------------------ Глава 16 --------------------------------- —------ миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от активности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устойчив к вакцинации. Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказанием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных результатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характеризуются острым течением и не угрожают хронизации процесса.
Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфекционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриутробного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы. Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности. Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимостью выбора тактики ведения этапов программы. Основные принципиальные положения этой тактики: 1. Обязательное предварительное обследование супружеской 2. Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары. 3. Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпидемиологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов. 4. Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по параметрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходимости проведения профилактических мероприятий. --------------------------------------- Глава 16 --------------------------------------------- При выявлении инфекции TORCH-комплекса супружеской паре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого и должно осуществляться лечение. Реализацию программы ЭКО-ПЭ можно начинать лишь после контрольного анализа, свидетельствующего об отсутствии активной фазы заболевания. ЛИТЕРАТУРА Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2000. — 256 с. Долгушина Н.В., Макацария АД. Вирусные инфекции у беременных: Руководство для врачей. — М.: «Триада-Х», — 2004. — 144 с. Кузъмичев Л.Н., Кулаков В.И., Киндарова Л.Б., Алексеева МЛ. Предварительное инфекционное исследование репродуктивной системы и коррекция инфекций у супружеских пар программы ЭКО-ПЭ /'/ Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. Марков И.О. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсо-плазмоза: Сб. статей. — К.: «АртЭк», 2002. — 192 с. Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблема и тактика лечения. — Севастополь: Вебер, 2003. — 261 с. Adjiman M. Les traitements actuels de la sterilite masculine. — Ed. John LIBBEY, 1998. Ammar-Keskes et al. Retentissement de l'infection genitale a Chlamydiae trachomatis sur le sperme chez des hommos cosultant pour infertilite du couple. — Andrologie. — 1998. — Vol 8, N 1. — P. 25-35. Dp Geyter C, De Geyter M., Benre HM. and al. Peroxidase-positive round cells and microorganisms in human semen together with antibiotic treatment adversely influence the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer // Int. J. Androl. — 1994. — N 17. — P. 127-134.
Egbase P.E., Al-Sharpan M„ Al-Othman el al. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfert catheter after embryo transfer! in relation to clinical pregnancy rate following IVF and embryo transfert // Hum Reprod. — 1996. — N 8. 1- P. 1687-89. Pratlong F. Toxoplasmose et grossesse: le point sur lesuivi serologique // Gynecol. Obstet. Fertilite Mars. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 236-243. Mleusset R. L'inflammation de l'appareil genital masculin et reproduction traitements in vivo /./ Andrologie. — 1998. — Vol. 8, N 3. — P. 259-268. Noel A.M. La flore vaginale normale in infections gynecologiques. — Delcrios Masson Paris, 1994. — P. 75-78. Taylor S„ Frydman R. Hysteroscopie et infectioin du sperme /,/ Contracept Fertil Sex. — 1996. — N 24. — P. 549-551. ГЛАВА 17 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ Л.А. Матыцина, М.Ю. Сергиенко, В.Ю. Яцеико Воспалительные заболевания половой сферы являются одними из доминирующих в структуре гинекологической патологии девочек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. На фоне снижения социально-экономического уровня жизни населения, увеличения общей и гинекологической заболеваемости у девочек, снижения рождаемости, ухудшения демографической ситуации проблема воспалительных заболеваний половых органов, особенно вызванных УГИ, приобретает особую значимость. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой патологии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья. Наиболее часто детские гинекологи сталкиваются с воспалением наружных половых органов — вульвовагинитом. Вульвоваги-нит составляет от 56,2 до 84,8% гинекологической патологии, выявляемой у девочек во время профилактических медицинских осмотров. Пик заболевания приходится на возраст 3-8 лет, что обусловлено многими предрасполагающими факторами. В нейтральном периоде развития девочки и в фазу раннего пубертата вследствие физиологической гипоэстрогении эпителий влагалища тонок, имеет 5-8 слоев, защитные механизмы слущива- --------------------------------------- Глава 17 ------------------------------------------- ния и цитолиза поверхностных клеток отсутствуют. Клетки эпителия не ороговевают, не содержат гликогена, следовательно, во влагалище девочки нет условий для развития палочки Додерлейна, среда влагалища щелочная. Основной механизм защиты — фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. В то же время автономные механизмы защиты (секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, которые продуцируются эндоцервиксом шейки матки, система фагоцитоза у девочек) в этом периоде находятся в стадии становления, их защитная роль минимальная (И.Б. Вовк, 2004).
Для детского возраста характерно несовершенство общего иммунитета. Любое снижение реактивности организма, которое чаще всего возникает после какого-нибудь острого или хронического заболевания, приводит к нарушению равновесия микрофлоры влагалища, развитию воспалительного процесса. В таких условиях условно-патогенная микрофлора может приобретать патогенные свойства. Развитию вульвовагинитов могут способствовать также эндогенные факторы: анемия, сахарный диабет, экссудативный диатез, инфекции мочевыводящих путей, энтеробиоз. Важную роль в развитии воспалительного процесса играет нарушение микрофлоры кишечника. Вульвовагинит всегда сочетается с воспалительными заболеваниями слизистых оболочек других органов и систем, особенно респираторного, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Развитию и поддержанию воспалительного процесса способствуют некоторые индивидуальные анатомические особенности: отсутствие задней спайки, низкое расположение уретры, синехии малых половых губ, аномалии наружных гениталий. Важную роль в развитии вульвовагинита играют нарушения гигиены, термические (перегревание, переохлаждение), химические (ношение синтетического белья, средства для подмывания), механические (мастурбация) факторы. Остановимся подробнее на характеристике микрофлоры влагалища в разные периоды полового развития. Микробный пейзаж организма человека условно делится на две группы: — постоянно живущие полезные агенты; — постоянно живущие потенциально опасные или условно-патогенные микроорганизмы, при снижении иммунологической резистентности организма они становятся патогенными (Ю.А. Гур-кин, 1999). ----- ——--------------------------- Глава 17 ---------------------------------------- — Микрофлора половых органов девочек по видовому составу соответствует тому же делению, но с одним существенным различием — постоянная вегетация лактофлоры в половом канале отсутствует. Это обусловлено низкой эндокринной функцией яичников. В период «полового покоя», в среднем до 10 лет, реакция влагалищной среды щелочная или нейтральная. Слизистая преддверия и стенок влагалища розового цвета, нежная, без макроскопически видимого секрета. В мазках определяются эпителиальные клетки в скудном количестве, мало лейкоцитов, флора кокковая в минимальном или умеренном количестве. Лактобациллы в описываемом периоде отсутствуют. В препубертатном периоде, с повышением секреции половых гормонов, влагалище заселяется лактобактериями, количество которых значительно увеличивается в пубертатном периоде. Реакция влагалищной среды становится кислой, усиливаются физиологические пубертатные бели. В состав лактофлоры влагалища входит 11 штаммов лактоба-цилл, которые составляют грамположительную палочковую флору полового канала. Доминирующим штаммом (42,9%) являются палочки Додерлейна. Роль лактофлоры многогранна. Она обеспечивает колонизационную резистентность полового канала и проявляет ферментативную функцию, обусловливающую кислую среду влагалища, пагубно действующую на патогенную флору. Часть лактобацилл является индукторами местного иммунитета.
Кокковая флора, вегетирующая в половом канале девочек, относится к условно-патогенной флоре, вместе с тем часть штаммов кокков входит в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта и половых органов. Из рода стафилококков в половом канале чаще всего вегетируют золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и микрококк (сапрофитный стафилококк). Из рода стрептококков: зеленящий, гемолитический стрептококк, энтерококк (фекальный стрептококк), пневмококк (стрептококк пневмонии), имеющий форму диплококка. Экологическая ниша пептострепто-кокков (анаэробные кокки) — ротовая полость, кишечник, половые органы. Биологическая особенность кокков в том, что молодые кокки интенсивно окрашиваются по Граму, а при старении они становятся грамотрицательными. Условно-патогенная палочковая флора также вегетирует в половом канале. Она представлена дифтероидами, грамположительными палочками (род Corynebacterium). Некоторые виды дифтероидов --------------------------------------- fJam 11 ---------------------------------------------------- являются представителями нормальной флоры дыхательный путей, слизистых оболочек кожи, половых путей. Enterobactriaceae — грамотрицательные палочки: кишечная палочка, протей, энтеробактер (синегнойная палочка), клебсиелла. Они составляют значительную часть нормальной флоры кишечника, участвуют в обеспечении его нормального функционирования. Проникая за пределы своей экологической ниши, они становятся патогенной флорой. Гарднереллы- (представители рода Gardnerella, вида Gardnerella vaginalis) — мелкие грамотрицательные палочки (могут быть в форме коккобацилл), являющиеся факультативными анаэробами. Гарднереллы обнаруживают у практически здоровых женщин с частотой от 47 до 68%, а также у девочек в возрасте от 2-х месяцев до 15 лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений вульво-вагинита. В силу подобного феномена гарднереллы рассматривают как комменсалы (сожители) полового канала. Вопрос о патогенності! гарднерелл до настоящего времени остается открытым. Leptotrix — грамвариабельные палочки, могут иметь форму коккобацил, являются факультативными анаэробами и вегетиру-ют в половых путях человека. В природе являются постоянными обитателями медленно текущих вод, загрязненных стоками бумажной или молочной промышленности. Acinetobacter — аэробные, грамотрицательные толстые короткие палочки, имеют форму диплококков, сходны в мазках с гонококками и менингококками. Среда их обитания в организме человека — кожа, слизистые оболочки, дыхательные пути, мочеполовые пути. При иммунодефицитах у детей в ассоциации с другими микроорганизмами могут вызвать сепсис. Представление о биоценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий девочек и девочек-подростков (табл. 17.1). Для изучения микроэкологии влагалища желательна комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого. С этой целью мы предлагаем классификацию, в которой выделяются три типа влагалищного мазка: нормоциноз (I тип), промежуточный (II тип), выраженный вульвовагинит (III тип). Воспаление проявляется экссудативными, дегенеративными, репаративными, защитными изменениями клеточного состава (табл. 17.2). Таким образом, при изучении вагинального микроценоза у девочек и девочек-подростков диагностика должна быть клинико- --------------------------------------- Глава 11 ----------------------------------------------------- микробиологической, а среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан цитологической диагностике. Наиболее распространенным воспалительным заболеванием гениталий в детском возрасте является неспецифический вульвоваги-нит. В качестве инфекционных причинных факторов выявляются: стафилококки — эпидермальный, сапрофитный, золотистый; стрептококки — пиогенный, энтерококк, зеленящий; протей — вульгарный, мирабилис; кишечная палочка; клебсиелла;. сине-гнойная палочка; микрококки. Диагноз вульвовагинита ставится на основании анамнеза, осмотра наружных половых органов, вагиноскопии, микроскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища. В анамнезе необходимо обратить внимание на начало и течение данного заболевания, связь с патологическими состояниями других органов и систем, возможное наличие глистной инвазии. Лечение вульвовагинита всегда комплексное. Основа терапии — устранение этиологического фактора: при первично-неинфекционных вульвовагинитах — инородного тела, глистной инвазии, повышение реактивности организма и т. д.; в случае инфекционных вульвовагинитов — местная или общая антимикробная терапия. Особо необходимо остановиться на специфических вульвовагинитах у детей, вызванных инфекциями, передающимися половым путем. Урогенитальные воспалительные заболевания на современном этапе во многих случаях утратили специфичность клинических особенностей, как утратил свою значимость постулат Р. Коха: «Один микроб — одна болезнь». Пути передачи специфической урогенитальной инфекции различны. В подростковом возрасте, среди девушек, имеющих опыт половой жизни, возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфекции (предметы обихода, места общего пользования, нарушение правил гигиены). В России и в Украине за последние 10 лет количество больных заболеваниями, передающимися половым путем (ЗПШТ), увеличилось в 10 раз. Среди молодых людей в возрасте до 19 лет заболеваемость возросла более чем в 35 раз (И.И. Гребешева, 1997). По данным ВОЗ, но уровню заболеваемости ЗППП на первом месте — группа 20-24-летних, на втором — лица в возрасте 15-19 лет. Анализ структуры гинекологической заболеваемости у девочек Донецкого региона показал неуклонный рост гинекологической патологии за последние годы. В настоящее время ее выявляют у Окончание табл. 17.1
Примечание. * — дегенеративно и реактивно измененные клетки.
Таблица 17.2. Экссудативные изменения клеток
Таблица 17.1. Биоценоз влагалища в детском и подростковом возрасте (Коршунов М.Л., 1990; в модификации Матыциной Л.А., Кузнецовой Я.И., 2004)
--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------------ каждой третьей девочки-подростка. Тенденция к росту гинекологической заболеваемости, в том числе УГИ, отмечается повсеместно, В структуре гинекологической заболеваемости среди девочек и девочек-подростков воспалительные заболевания наружных и внутренних гениталий занимают первое место (50,5%). На фоне тотальной бесконтрольной антибиотикотерапии они зачастую имеют стертую клиническую картину и рецидивирующее течение. Заметное место в этиологии воспаления стали занимать хламидии, мико-плазмы, уреаплазмы, гарднереллы, вирусы. Анализ структуры гинекологической патологии девочек и девочек-подростков, находившихся на лечении в отделении детской подростковой гинекологии ДРЦОМД, показал, что за период с 1999 по 2003 год в отделении пролечено 4610 пациенток, из них с воспалительными заболеваниями гениталий (ВЗГ) — 2082 (45%). Удельный вес этой патологии имеет устойчивую тенденцию к росту, за последние 10 лет зарегистрировано ее увеличение более чем в 2 раза (табл. 17.3), Самым распространенным ЗППП в настоящее время является хламидиоз. И тут мы сразу сталкиваемся с противоречием: в главе, посвященной детям, говорим о половом пути передачи инфекции. Возможно, поэтому длительное время опровергалось существование «детского хламидиоза». Однако в печати одно за другим стали появляться сообщения о том, что у девочек с хроническим вульво-вагинитом при использовании высокочувствительной и специфи- Таблица 17.3. Структура гинекологической заболеваемости по стационару
Глава П ------------------------------- ческой ПЦР во влагалище и цервикальном канале обнаружены инфекционные агенты, вызывающие ЗППП. По данным О.В. Ро-мащенко (1998), мочеполовой хламидиоз выявляют у 32,7% девочек в возрасте от 13 до 18 лет. В структуре гинекологической заболеваемости девочек, находившихся на лечении в отделении детской подростковой гинекологии ДРЦОМД с 1999 по 2003 год, удельный вес воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии составил 14,5% (301 случай). В 51% случаев хламидиоз встречался как моноинфекция, в остальных — выявлены микробные ассоциации. Смешанная инфекция была обусловлена сочетанием: хламидки + уреаплазма; хламидии + гарднереллы; хламидии + кишечная палочка; хламидии + стафилококк; хламидии + гарднереллы + уреаплазма; хламидии + гарднереллы + кандида; хламидии + гарднерелла + стафилококк. Наличие микробных ассоциаций способствует не только лучшей адаптации хламидии к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого из сочленов этой ассоциации, что приводит к усилению сопротивляемости микроорганизмов к внешним вредным воздействиям, в том числе к антибиотикам. В наших наблюдениях частота возникновения хламидийной инфекции увеличивалась с возрастом пациенток и чаще диагностировалась у девочек старше 13 лет. В процентном соотношении выявляемость урогенитального хламидиоза распределялась следующим образом: от 13 до 15 лет — наиболее часто (в 70%), а в возрасте менее 13 и старше 15 лет — значительно реже (11% и 18% соответственно). Пик заболеваемости приходился на возраст 15 лет. Хламидийная инфекция приводила к различным осложнениям со стороны внутренних гениталий. В наших наблюдениях в 83% случаев хламидиоз носил осложненный характер: хронические заболевания внутренних гениталий, ретенционные кисты яичников, нарушения менструального цикла, в том числе пубертатные маточные кровотечения. Хламидии — это облигатные внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития. Основой цикла развития хламидии является закономерная смена вегетативных репродуцирующих неинфекционных клеток (ретикулярных телец — РТ) спороподобны-ми инфекционными клетками (элементарными тельцами — ЭТ). Промежуточные формы, выделяемые в цикле развития, определяются как промежуточные тельца (ПТ), они образуются на двух стадиях цикла развития хламидии: на ранней, при преобразовании ЭТ в РТ, и на поздней, при реорганизации РТ в ЭТ. --------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------- Антибиотики практически не действуют на инфекционные ЭТ, в то время как РТ высокочувствительны к ним. При неблагоприятных условиях на этапе функционирования РТ могут образоваться так называемые L-формы. Такая трансформация возникает при использовании малых доз и непродолжительных курсов антибактериальных препаратов с антихламидийной активностью, инертных в отношении к хламидиям антибиотиков (пенициллина) и сульфаниламидов, при дисбактериозе кишечника и снижении иммунитета. Это может явиться основой персистенции хламидийной инфекции. Все изложенное необходимо учитывать при диагностике и лечении урогенитального хламидиоза. Среди нескольких видов хламидий в основном Ch1. trachomatis вызывает развитие урогенитальной патологии. Существуют следующие пути заражения урогенитальным хламидиозом: трансплацентарный, контактный и половой. Инфицирование новорожденных зависит от длительности безводного периода и способа родоразрешения, при аспирации околоплодных вод и длительном контакте слизистых оболочек с инфицированной средой. Инфицирование хламидиями может происходить антенатально и во время родов и зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса у женщины. При его локализации в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки — антенатально в результате аспирации или попадания возбудителя на слизистые оболочки, в том числе вульвы, уретры. Примерно у 50-75% детей, рожденных от инфицированных матерей, развивается поражение одного или нескольких органов. Как правило, развитие хламидиоза у новорожденных во влагалище и прямой кишке протекает бессимптомно, у 15% детей, рожденных от инфицированных матерей, обнаруживают субклинически протекающую инфекцию. Мы часто сталкиваемся с тем, что на консультацию к детскому гинекологу направляют девочек в возрасте до 3-4-х лет, получавших или получающих лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей. Иногда к моменту обращения они уже прошли не один курс антибиотикотерапии, в том числе препаратами пенициллинового ряда, которые способствуют образованию L-форм хламидий. У таких пациенток не всегда имеется клиническая картина вульвовагинита, но при сборе анамнеза можно найти подтверждение наличия хронического воспалительного процесса влагалища и вульвы (периодическую гиперемию, высыпания, дискомфорт при мочеиспускании, выделения на белье; при --------------------------------------- Глава 17 ----------------------------------------- — этом мамы лечили детей самостоятельно, не обращаясь к гинекологу). Помня о том, что хламидии поражают урогенитальный тракт, рекомендуем пройти обследование. У каждой 4-5-й девочки подтверждается наличие хламидийной инфекции. Вторым путем заражения хламидиозом является бытовой (при использовании общих предметов туалета, постели и т. п). При обследовании родителей девочек с урогенитальным хламидиозом в 75% инфекция обнаруживается у отцов и в 90% — у матерей (Э.Б. Яковлева, 1995). Около 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, переносят хламидийную инфекцию. В настоящее время введен термин «семейный хламидиоз», поскольку обследование семьи позволяет выявить инфицирование не только детей и их родителей, но и родственников двух-трех поколений. Инфицированность хламидиями увеличивается с возрастом ребенка, что может быть связано с расширением бытовых контактов, а также нейроэндокринной перестройкой у подростков. В нашей практике были случаи обращения девочек младшего школьного возраста с энурезом. Все они неоднократно получали лечение у разных специалистов без особого эффекта. После обследования было установлено, что причиной энуреза являлся хламидиоз. Третьей группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные подростки. Этому способствуют изменения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее время: ранний половой дебют, частая смена половых партнеров, незнание и пренебрежительное отношение к барьерным средствам контрацепции и т.д. Если у virgo хламидиоз констатирован в 12% от общего количества вульвовагинитов (Л.А. Матыцина, 1996), то с началом половой жизни этот показатель возрастает до 33% (О.В. Ромащенко, 1998), т. е. увеличивается почти в 3 раза. Дебют заболевания у сексуально-активных подростков связан, как правило, с началом половой жизни, сменой полового партнера. Удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями, достигает 80%. Причем 30-40% девочек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2-5 лет после заражения. Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16-19 лет — от 40 до 70%. При этом подросткам свойствены случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах контрацепции, профилактики ЗППП. Около 80% девочек-подростков Украины одобряют половые отно- --------------------------------------- Глава 17 ------------------------------------------- шения до брака, около 1/3 из них уже имели сексуальные контакты, не имея достаточного представления о способах предупреждения беременности и ЗППП. Сотрудниками отделения «Молодежная клиника» ДРЦОМД совместно с городским центром «Здоровье» было проведено анкетирование 286 подростков в возрасте 14-18 лет, учащихся общеобразовательных школ, ПТУ, техникумов г. Донецка. В анкетировании приняли участие 78 (27,3%) юношей и 208 (71,7%) девушек. Целью программы было изучение уровня знаний подростков г. Донец-к, связанных с вопросами сексуального здоровья. 3,1% респондентов считают, что половую жизнь следует начинать с 12-13 лет; 11,9% -с 14-15 лет; 49,7% — с 15-17 лет; 35% — старше 18 лет. Вместе с тем наличие опыта половой жизни признали 119 (41,6%) опрошенных (по данным профилактических осмотров эта цифра значительно ниже — до 20%). Наши исследования показали, что 86% подростков знают о существовании гормональных контрацептивов, 92,3% — о презервативах, 62,9% — о ВМС, 19,2% — о химических средствах контрацепции. Большинство подростков (81,5%) признали, что в целях предохранения от беременности используют презерватив, КОК — 9,2%, вагинальные свечи — 0,8%, прерванный половой акт — 1,0%; 5,9% респондентов не применяют контрацепцию. 60,8% опрошенных утверждают, что используют презерватив в целях контрацепции постоянно, среди причин отказа от этого способа 64,9% ответили «не хочу», 10,8% — «не получаю удовольствия», 21,6% — не всегда есть в наличии, 2,7% — хочу иметь ребенка. При незащищенном половом контакте инфицирование хлами-диозом происходит в 30-40% случаев. Поскольку хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания свидетельствует о временном равновесии между паразитом и организмом человека в условиях, ограничивающих размножение патогенного микроорганизма, но не препятствующих ему. Хламидии выключают важнейший защитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазматическом включении клеток макроорганизма. Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточной репликации хламидии, а также воспалительной реакцией в ответ на Ch1. trachomatis и разрушенные в процессе ее размножения собственные клетки. В основе повреждающего действия могут --------------------------------------- Глава 11 ---------------------------------------- — быть иммунные реакции, которые возникают при хронической или персистирующей хламидийной инфекции. Возможны как острая, так и хроническая формы заболевания, рецидивирование или носительство инфекции, причем в 80% случаев она протекает бессимптомно. При нарушении иммунологических функций заболевание может переходить в глубокие системные поражения многих органов и тканей, а также провоцировать аутоиммунные процессы. Для «детского хламидиоза» характерно разнообразие клинических проявлений, стертая картина заболевания и осложненное течение. Длительная персистенция хламидий в организме способствует переходу заболевания в преимущественно субклинические формы, имеющие незначительное количество клинических симптомов или их отсутствие. Затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса способствует тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители хламидиоза, что создает условия для реинфицирования, а формирующаяся у детей иммуносупрес-сия способствует развитию различных хронических заболеваний. Клиническая картина Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта следует относить хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит. Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. При обследовании 125 девочек-подростков, проведенном в США (R. Morris et al., 1993), у 17 (13,6%) выявили С.Trachomatis: у 4 — только в уретре (24%.), у о — только в цервикальном канале (31%), у 8 — в обоих местах (45%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 217; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.11.89 (0.126 с.) |