Транспорт анестетиков через плаценту

О транспорте лекарственного препарата через плаценту можно судить по отношению его концен­трации в крови пупочной вены к концентрации в ве­нозной крови матери. О потреблении лекарственно­го препарата плодом можно судить по отношении его концентрации в крови пупочной артерии к кон­центрации в крови пупочной вены. Влияние на плод лекарственных препаратов, вводимых беременной, зависит от многих факторов: путь введения (в/м, в/в, эпидуральный, интратекальный), доза, момент введения (до родов/во время родов, во время схва­ток/вне схваток), зрелость органов плода (мозга и печени). Так, если препарат вводят за несколько ча­сов до родов или же однократно в/в во время схва­ток непосредственно перед родами (когда маточ­ный кровоток максимально снижен), то его уровень в крови плода будет невысок. Действие лекарствен­ных препаратов на плод можно оценить в ходе ро­дов по результатам кардиотокографии и анализа КОС крови, полученной из кожи головки плода, а в послеродовом периоде — с помощью оценки по шкале Апгар или по результатам неврологического исследования новорожденного (глава 43). Совре­менные методики анестезии в родах (глава 43) ока­зывают минимальное депрессивное действие на плод, хотя применяемые препараты хорошо прони­кают через плаценту.

Все ингаляционные анестетики и большинство внутривенных свободно проходят через плаценту. Тиопентал, кетамин, пропофол и бензодиазепины свободно проходят через плаценту, их можно обна­ружить в крови плода. Опиоиды (меперидин, фен-танил, суфентанил, альфентанил, буторфанол и налбуфин) тоже легко проникают через плаценту. Морфин у рожениц не применяют, поскольку он уг­нетает дыхание новорожденных значительно силь­нее, чем другие опиоиды. Молекулы миорелаксан­тов находятся в ионизированной форме, поэтому они плохо проникают через плаценту и не оказыва­ют значимого влияния на плод.

Местные анестетики являются слабыми основа­ниями и связываются главным образом с α₁ -глико-протеином. Транспорт этих препаратов через пла­центу зависит от трех факторов: 1) рКа (глава 14); 2) рН крови матери и плода и 3) степень связыва­ния с белками плазмы. При ацидозе плода концен­трация всех местных анестетиков (за исключением хлоропрокаина) в крови плода, выше, чем при нор­мальном рН. Это обусловлено тем, что ионы водо­рода взаимодействуют с молекулами местных ане­стетиков, переводя их в форму, выход которой за пределы кровеносного русла плода затруднен. Пре­параты, в высокой степени связывающиеся с белка­ми, плохо проникают через плаценту; таким обра­зом, более низкое содержание бупивакаина в крови плода по сравнению с лидокаином объясняется, ве­роятно, более высоким сродством бупивакаина к белкам плазмы. Хлоропрокаин хуже всех местных анестетиков проникает через плаценту, потому что быстро расщепляется холинэстеразой плазмы ма­тери.

Большинство вспомогательных лекарственных препаратов тоже свободно проникает через плацен­ту. Эфедрин, β-адреноблокаторы (лабетолол, эс-момлол), вазодилататоры, производные фенотиа-зина, H₁-и H₂- блокаторы, метоклопрамид поступа­ют в организм плода. Атропин и скополамин свободно проникают через плаценту. Гликопирро-лат, представляющий собой четвертичное аммо­ниевое соединение (т.е. ионизированное) лишь час­тично проходит через плаценту.

Влияние анестетиков на маточно-плацентарное кровообращение

Внутривенные анестетики действуют на маточ-но-плацентарный кровоток по-разному. Барбиту­раты вызывают умеренное дозозависимое сниже­ние маточного кровотока, обусловленное гипотен-зивным действием. В то же время слишком низкая индукционная доза барбитуратов может вызвать более значительное снижение маточного кровотока, потому что в ответ на поверхностную анестезию активизируется симпатоадреналовая система. Ке­тамин не оказывает существенного влияния на ма­точно-плацентарное кровообращение; его гипер-тензивный эффект противодействует вазоконст-рикции. Мидазолам и пропофол сопряжены с более высоким риском артериальной гипотонии, нежели тиопентал. Этомидат скорее всего не оказывает зна­чимого действия на маточно-плацентарное крово­обращение, но этот вопрос пока еще изучен недос­таточно.

Ингаляционные анестетики снижают АД и, сле­довательно, маточный кровоток. Вместе с тем в дозе < 1 МАК они не оказывают значимого влияния ни на АД, ни на маточный кровоток. Галотан и изо-флюран могут вызывать дилатацию маточных арте­рий. Закись азота не оказывает значимого действия на маточный кровоток.

Высокая концентрация местных анестетиков в крови (особенно лидокаина) может вызвать вазо-констрикцию маточных артерий. Состояния, при которых концентрация местного анестетика в кро­ви может быть высокой: непреднамеренная внутри-сосудистая инъекция; парацервикальная блокада (место введения анестетика находится рядом с ма­точными артериями). Спинномозговая и эпиду­ральная анестезии не снижают маточный крово­ток — при условии, что отсутствует артериальная гипотония. Более того, эпидуральная анестезия при преэклампсии может даже привести к увеличению маточного кровотока, что может быть в какой-то мере обусловлено уменьшением высвобождения катехоламинов. Добавление к раствору местного анестетика небольшого количества адреналина не оказывает существенного влияния на маточный кровоток. Всасывание адреналина из эпидурально-го пространства в кровь оказывает весьма незначи­тельное системное β-адренергическое действие.

Физиологические роды

Роды наступают через 40 ±2 недели после 1-го дня последней менструации. Факторы, иниции­рующие роды, до сих пор полностью не идентифи­цированы, но, вероятно, к ним можно отнести пере­растяжение матки, повышенную чувствительность миометрия к окситоцину, изменение синтеза про-стагландина плодными оболочками и децидуаль-ными тканями. Хотя концентрация окситоцина в крови к началу родов может оставаться неизмен­ной, число окситоциновых рецепторов в миомет-рии быстро увеличивается. За 2-4 недели до родов обычно появляются продромальные симптомы: предлежащая часть плода опускается в полость таза; возникают подготовительные схватки, пред­ставляющие собой нерегулярные сокращения мат­ки; шейка матки становится мягкой и истонченной. В период от 1 недели до 1 часа до родов из канала шейки матки отходит слизистая пробка.

Появление регулярных схваток свидетельству­ет о начале родов. Схватки становятся сильными (25-60 мм рт. ст.), координированными, возникают каждые 15-20 мин. Разрыв плодных оболочек мо­жет происходить спонтанно до или сразу после на­чала родов. После полного раскрытия шейки схват­ки приводят к рождению вначале плода, а затем и последа. Роды принято разделять на три периода. Первый период — это период от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. Вто­рой период: от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Третий период: от рожде­ния плода до рождения последа.

В свою очередь, в первом периоде выделяют две фазы: фазу медленного раскрытия и следующую за ней фазу быстрого раскрытия (рис. 42-3). Фаза медленного раскрытия характеризуется прогрес­сирующим сглаживанием шейки матки и медлен­ным раскрытием на 2-4 см. Последующая фаза бы­строго раскрытия характеризуется более частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым раскрыти­ем шейки матки до 10 см. Первый период длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих.

Схватки во втором периоде наступают каждые 1,5-2 мин и продолжаются 1-1,5 мин. Потуги не влияют на интенсивность схваток, но значительно повышают внутриматочное давление, облегчая из­гнание плода. Второй период продолжается от 15 мин до 2 ч, третий —15-30 мин.

Во время родов наблюдают за сократительной активностью матки, степенью раскрытия шейки матки и продвижением предлежащей части плода. Под сократительной активностью матки понимают частоту ее сокращений и внутриматочное давление. Для измерения внутриматочного давления приме­няют прямой (с помощью катетера, введенного че­рез влагалище в полость матки) или непрямой (с помощью тензодатчика, помещенного на животе беременной) способ. Степень сглаживания раскры­тия шейки и продвижение предлежащей части пло­да оценивают с помощью влагалищного исследова­ния в динамике. Удлинение фазы медленного рас­крытия чаще всего обусловлено чрезмерной седацией или анальгезией, тогда как удлинение фазы быстрого раскрытия и второго периода — не­соответствием размеров таза и головки плода, ано­малиями положения и предлежания плода.