Критерии органной дисфункции

Ø Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Ø Острая олигурия <0,5 мл/кг х час

Ø Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)

Ø Нарушения коагуляции: АЧТВb >60 с или МНОc >1,5**

Ø Тромбоцитопения < 100х 109/л

Ø Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Ø Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Ø Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Ø Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи конечностей

Примечание.* АДсиста - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление; ** АЧТВb — активированное частичное тромбопластиновое время; МНОc — Международное нормализованное отношение.

Септический шок – острая циркуляторная недостаточность, сопровождающаяся критическим снижением периферического кровотока.

Характерны следующие симптомы:

Внезапное резкое ухудшение общего состояния;

Гектический или ремиттирующий тип температурной кривой, повторные потрясающие ознобы;

Снижение АД ниже 90-80 мм.рт.ст., тахикардия выше 110 уд./мин.;

Появление одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и гипоксемии;

Резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл/сутки);

Нервно-психические расстройства – появление апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики, судороги;

Появление и нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи вплоть до сливной, петехий, шелушения кожных покровов;

Резкие нарушения микроциркуляции;

Диспепсические расстройства – тошнота, рвота, диарея.

Степени септического шока (классификация Кита)

• Шок I степени (легкий) – общее состояние больной тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Температура тела несколько понижена. Зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, учащен. АД 90 / 60 мм.рт.ст. Дыхание учащено. Рефлексы ослоблены.

• Шок II степени (средней тяжести) – сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. АД 85-75 / 50 мм.рт.ст. Дыхание учащено, ослабленное. Рефлексы заторможены.

• Шок III степени (тяжелый) – сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. АД 70 /30 мм.рт.ст. и ниже. Дыхание ослаблено или периодическое.

Также различают две стадии септического шока: раннюю (продолжительность 6 – 8 часов) и позднюю (несколько дней и недель)

Особенности лабораторных показателей при септическом шоке

• Снижение гемоглобина, количества эритроцитов

• Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (возможна лейкемоидная реакция – лейкоциты до 50-100 тыс.)

• Токсическая зернистость, вакуолизация нейтрофилов.

• Тромбоцитопения

• Лимфопения

• Повышение ЛИИ более 3.

• Высокий уровень лактата (1,5 – 2 ммоль/л и выше)

• Признаки ДВС-синдрома (увеличение или укорочение ВСК, гиперфибириногенемия и др.)

• Гипопротеинемия

• Повышение мочевины, креатинина, печеночных показателей.

Стратегические принципы лечения сепсиса

• Оперативная санация гнойного очага

• Адекватная стартовая схема АБТ

• Своевременная полноценная интенсивная терапия:

• Респираторная поддержка

• Гемодинамическая поддержка

• Нутритивная поддержка

Основные направления ИТ при сепсисе и БТШ:

• Ранняя диагностика и санация септического очага,

• Адекватный выбор антибактериальных средств,

• Торможение гиперергической реакции организма на инфекционную агрессию,

• Гемодинамическая поддержка с учетом стадий шока

• Адекватная респираторная поддержка,

• Кишечная деконтаминация,

• Коррекция эндотоксикоза и профилактика ПОН,

• Коррекция ДВС_синдрома,

• Подавление активности медиаторов септического шока (моноклональные антитела, ингибиторы свободных радикалов, антикинины, ингибиторы протеолиза, блокаторы брадикинина).

Патогенетическое лечение сепсиса и септического шока:

! Любое воздействие на организм, сопровождающееся повышением уровня эндотоксикоза (оперативное вмешательство, разрушающая микробы антибиотикотерапия), должно осуществляться после или на фоне мероприятий по защите эндотелия, нейтрализации или разведения (гемодилюция) медиаторов септического каскада.

! Увеличение концентрации полипептидов средней молекулярной массы (МСМ, СМП) в сыворотке крови свыше 0, 32 усл. Ед. служит показанием для проведения эфферентной терапии.

Предоперационная подготовка

• Коррекция макро- и микрогемодинамики

• Коррекция гиповолемии, электролитных и белковых нарушений

• Дезинтоксикация

 

Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса

§ Решающую роль играет адекватная эмпирическая АБТ на начальном этапе лечения

§ Неадекватная антибактериальная терапия в 2 раза ухудшает результаты лечения абдоминального сепсиса (Б.Р.Гельфанд, 1999)

Карбапенемы:

Меропенем и имипенем

Наиболее широкий спектр среди всех антибиотиков

Сохраняют активность в отношении микробов, резистентных к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам III-IV, фторхинолонам

За 15 лет применения не отмечено существенного увеличения устойчивости (кроме P.aeruginosa)

Эмпирическая антибактериальная терапия перитонита, осложненного сепсисом:

Внебольничный перитонит (эндогенная флора):

Амоксициллин/клавуланат (1,2 г × 4 р/сут) +/- гентамицин (5 мг/кг в сут)

Цефотаксим (2 г × 4 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Цефтриаксон (2 г × 1 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Альтернативные средства:

Ампициллин/сульбактам (1,5 г × 4 р/сут) +/- гентамицин (5 мг/кг в сут)

Левофлоксацин (1 г × 1 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Тикарцилин/клавуланат (3,2 г × 4 р/сут)

Цефуроксим (1,5 г × 3 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут) +/- гентамицин (5 мг/кг в сут)

Эртапенем (1 г × 1 р/сут)

 

Послеоперационный перитонит, госпитальная флора, APACHE  15, без ПОН:

Цефепим (2 г × 2 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Цефоперазон/сульбактам (4 г × 2 р/сут)

Альтернативные средства:

Карбапенемы (меропенем (0,5 г × 4 р/сут), имипенем (0,5 г × 4 р/сут))

Цефтазидим (2 г × 3 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Фторхинолоны (левофлоксацин (1 г × 1 р/сут)) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Послеоперационный перитонит, госпитальная флора, APACHE 15 и/или ПОН:

Карбапенемы (меропенем (1 г × 3 р/сут), имипенем (1 г × 3 р/сут))

Альтернативные средства:

Цефепим (2 г × 2 р/сут) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут)

Цефоперазон/сульбактам (4 г × 2 р/сут) +/- амикацин (15 мг/кг/сут)

Фторхинолон (ципрофлоксацин (0,5 г × 2 р/сут)) + метронидазол (0,5 г × 4 р/сут) +/- амикацин (15 мг/кг/сут)

Оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии

Клиническая эффективность стартовой АБТ оценивается через 72 часа

Деэскалация производится в соответствии с данными бактериологического исследования

Критерии клинической эффективности АБТ:

Обратное развитие критериев диагноза

Регресс органной дисфункции

Снижение индексов тяжести состояния

 

Важным является применение эффективных методов гемосорбции, плазмафереза, ультафиолотового и лазерного облучения крови.

 

Профилактика гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должна начинаться с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявлять беременных, относящихся к группе высокого риска развития инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.

В акушерском стационаре: неукоснительно соблюдать правила асепики и антисептики, широко внедрять современные технологии родовспоможения: раннее прикладывание новорожденного к груди, совместное пребывание матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка), эксклюзивное грудное вскармливание. С целью предотвращения образований полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинации, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.