Основные принципы комбинирования лекарств.

Под комбинированным действием понимают фармакологический эффект, получаемый при совместном применении нескольких лекарств или при последовательном введении их друг за другом, при этом могут быть следующие варианты:

• Лекарства могут усиливать эффект друг друга, или одно вещество усиливает эффект другого.

• Лекарства не оказывают влияния на эффекты друг друга.

• Лекарственные вещества ослабляют эффект друг друга или одно вещество ослабляет эффект другого.

Синергизм – это усиление фармакологических эффектов лекарственных веществ при их комбинированном применении в одном направлении.

Различают два вида синергизма:

• суммированный (или аддитивный);

• потенцированный (или умноженный).

Суммированный синергизм проявляется, когда общий эффект равен сумме эффектов отдельных веществ, примененных в комбинации.

Потенцированный синергизм, проявляется, когда общий эффект больше суммы отдельных эффектов входящих в комбинацию веществ. Суммированный синергизм обычно наблюдают в том случае, когда комбинируемые вещества имеют одинаковый механизм действия и общую точку приложения. Например, различные снотворные. Потенцированный синергизм, как правило, отмечается в том случае, когда лекарственные вещества имеют различные механизмы и точки приложения. Например, усиление диуреза при одновременном применении сердечных гликозидов и мочегонных.

Синергизм называют истинным или прямым в том случае, когда действие синергистов направлено на одни и те же системы или клеточные образования. В противном случае говорят о косвенном или непрямом синергизме.

Синергизм может иметь положительное значение, так как, зная о синергизме двух или нескольких веществ, можно снизить применяемые дозы и тем самым уменьшить нежелательное побочное действие лекарств. Отсутствие сведений о синергизме двух или нескольких веществ может привести к тому, что совместное применение их в терапевтических дозах может дать картину интоксикации

Антагонизм – это комбинированное применение лекарственных веществ, при котором они действуют в противоположных направлениях, обусловливая взаимное ослабление или ликвидацию влияния каждого из них на организм.

Различают несколько видов антагонизма:

• Физический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на физическом взаимодействии лекарственных веществ друг с другом. Например, адсорбция активированным углем на своей поверхности ряда веществ, в частности алкалоидов.

• Химический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на химическом взаимодействии лекарственных веществ. Например, взаимодействие кислот и щелочей. Физический и химический антагонизм чаще всего используют при лечении отравлений в качестве противоядий - антидотов и поэтому данное явление называют еще антидотизмом.

• Физиологический или функциональный антагонизм отмечается в том случае, когда лекарственные вещества оказывают противоположные эффекты на те или иные органы или системы.

Физиологический антагонизм может быть:

• Прямым, когда вещества действуют на одни и те же системы или клетки. Например, действие пилокарпина и атропина на круговую мышцу радужной оболочки глаза. Пилокарпин вызывает сокращение мышцы и сужение зрачка, атропин, наоборот, вызывает расслабление мышцы и расширение зрачка.

• Косвенным, когда лекарственные вещества имеют разные точки приложения. Примером может служить действие пилокарпина и адреналина на зрачок глаза. Пилокарпин вызывает сокращение круговой мышцы радужной оболочки глаза и сужение зрачка, а адреналин вызывает сокращение радиальных мышц радужной оболочки глаза и расширение зрачка.

• Односторонним, например, атропин расширяет зрачок, суженный пилокарпином, а пилокарпин не может снять расширение зрачка, вызванное атропином.
• Двухсторонним, когда вещества снимают действие друг друга в зависимости от того, какого вещества концентрация или доза больше.

Антагонизм имеет большое значение в терапии отравлений. Для этого используют все виды антагонизма. Например, для борьбы с невсосавшимся ядом чаще всего применяют вещества, обуславливающие возникновение физического или химического антагонизма.

!!!!!!!!!22. История наркоза (У. Мортон, Н.И. Пирогов, Н.П. Кравков). Виды наркоза. Средства для ингаляционного и неигаляционного наркоза. Комбинированный наркоз, преимущества. Лечебный наркоз.

В 1846 г. американский дантист Уильям Мортон, испытавший на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира, предложил Дж. Уоррену проверить на этот раз действие эфира во время операции. Уоррен согласился и 16 октября 1846 г. впервые успешно осуществил удаление опухоли в области шеи под эфирным наркозом, который давал Мортон. Здесь необходимо отметить, что сведения о действии эфира на организм У. Мортон получил от своего учителя — химика и врача Чарлза Джексона, который по праву должен разделить приоритет этого открытия. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз нашел самое широкое применение.

 

Научное обоснование применения эфирного наркоза дал Н. И. Пирогов. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при различных способах введения (ингаляционном, внутри-сосудистом, ректальном и др.) с последующей, клинической проверкой отдельных методов (в том числе и на себе). 14 февраля 1847 г. он осуществил свою первую операцию под эфирным наркозом, удалив опухоль молочной железы за 2,5 минуты. Летом 1847 г. Н. И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных-действий в Дагестане.

В 1904 г. С.П.Федоров и Н.П.Кравков открыли внутривенный наркоз гедоналом. Было создано много препаратов для ингаляционной и внутривенной анестезии, которые продолжают совершенствоваться и сейчас.

Наркоз - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание).
       Виды наркоза:

• ингаляционный — введение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают: масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный.
• парентеральный (внутривенный, внутривенный с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.);
• комбинированный наркоз (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения).

В зависимости от того, что происходит во время наркоза с дыханием больного, различают наркоз со спонтанным (самостоятельным) дыханием и с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Второй вариант обычно требует интубации трахеи (в дыхательные пути вводится специальная трубка, после того как больной засыпает) или применения других методов, обеспечивающих возможность вдувать воздух, кислород или газовые смеси в легкие больного при помощи аппарата ИВЛ или специального мешка.

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан).

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже - энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распространение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1)кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) - пропанидид, пропофол, кетамин;

2)средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 2030 мин) -

тиопентал-натрий,гексенал;

3)длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) - натрия оксибутират.

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают 2-3препарата. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами. Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия,обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов. Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, изофлуран).

Лечебный наркоз – это метод фармакологической защиты мозга с помощью тиобарбитуратов и оксибутирата натрия, применяется в комплексе традиционных методов интенсивной терапии острого периода ЧМТ с целью: 1) снижения внутричерепной гипертензии и гиперактивности симпатико–адреналовой системы (САС); 2) купирования двигательного возбуждения, судорожных синдромов, выраженных вегето–висцеральных реакций.

Обязательным условием проведения лечебного наркоза при непрерывной инфузии наркотических препаратов является ИВЛ, мониторный контроль за АД и пульсом, наличие аппаратуры для обеспечения строго дозированного введения наркотических веществ.