Глава XXIV Остеогенные Доброкачественные опухоли челюстей

ОСТЕОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Общие сведения

Остеома (от os — кость) — сравнительно редкая опухоль челюстей, построенная из отно­сительно зрелой костной ткани; располагается в губчатом или кортикальном веществе челюсти. Остеома чаще локализуется на нижней челюсти, но может быть на внутренней стенке верхнече­люстной пазухи, в полости носа, а также в тол­ще околоушной железы. По материалам нашей клиники, она обнаруживается у 2.73% больных, поступивших на стационарное лечение по пово­ду доброкачественных опухолей. По данным А. А. Колосова (1964), остеома составляет 6% всех первичных опухолей и опухолевидных об­разований челюстей.

Клиника

Остеомы растут очень медленно, длительные годы не давая о себе знать. Первые жалобы больных зависят от локализации и объема опу­холи: развившись в толще нижней челюсти, она со временем вызывает невралгическую боль в нижнелуночковом нерве и асимметрию нижней половины лица; локализуясь на венечном отро­стке, вызывает постепенно нарастающее огра­ничение движений нижней челюсти, а прорас­тая в полость носа — затрудняет дыхание через соответствующую половину носа.

Позже всего проявляет себя остеома, врос­шая в верхнечелюстную пазуху и постепенно заполняющая ее; при этом остеома приобретает форму полости и обнаруживается либо случайно при рентгенографическом обследовании прида­точных пазух или верхней челюсти по другому поводу, либо в результате постепенного нарас­тания асимметрии лица, либо развития контрак­туры нижней челюсти. Контрактура бывает свя­зана с деформацией и смещением бугра верхней челюсти опухолью кнаружи.

Размеры остеомы зависят от того, на каком году роста опухоли производится обследование:

при длительном периоде роста размер опухоли может быть значительным.

Малые остеомы обычно не причиняют ника­ких функциональных или косметических рас­стройств; развиваются они безболезненно. Од­нако, достигнув больших размеров, могут не только деформировать лицо и вызвать ограни­

чение открывания рта, но и сместить глазное яблоко.

Гистологически остеомы делятся на компактные, губчатые и мягкие. Первые отличаются от нормальной компактной кости нарушением архитектоники и узкими сосудистыми каналами (osteoma ebumeum, seu compactum). Каналы остеонов в них почти полностью отсутствуют. Губчатая (или спонгиозная) остеома (osteoma spongiosum) имеет губчатое, порозное вещест­во. В отличие от нормальной губчатой кости балки в спонгиозной остеоме расположены беспорядочно, не в соответствии с функциональной структурой; степень зрелости их различная — от пластинчатого и до прими­тивно тонковолокнистого. На рентгенограмме — напо­минает очаг остеодистрофии или адамантиному. Пери­ферийные отделы ее выглядят более плотными, то есть контрастными. Мягкие остеомы состоят из костного вещества, отличающегося наличием больших костно­мозговых полостей.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика компактных остеом не пред­ставляет трудности: четкий рентгенографиче­ский симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии плотной остеомы, выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой кости. Губча­тые и мягкие остеомы нужно отличать от остео-бластокластом, солидных адамантином, костных дисплазий (см. ниже), а также остеофитов, эк­зостозов, хронических периоститов.

Особые трудности могут быть при диффе-ренциаци:; остеом с остеодчсплазиямч. Послед­ние отличаются незрелостью костной ткани, выявляемой при гистологическом исследовании При исследовании кусочков кости, взятых с по­верхности очага поражения, можно обнаружить участки зрелой кости с явлениями рассасывания и формированием своеобразных трабекулярных структур. Именно эти структуры иногда оши­бочно расцениваются как губчатая остеома.

Костные шипы — остеофиты или более круп­ные выступы — экзостозы нередко возникают в результате травматического раздражения или хронического воспаления периоста челюсти, что можно выявить у больных при сборе анамнеза.

Лечение

Лечение остеом только хирургическое — ра­дикальное удаление опухоли, производимое в случае функциональных или косметических на­рушений, а также при наличии показаний к операции в связи с предстоящим съемным зу-бопротезированием.

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

На внутренней поверхности нижней челюсти иногда бывают врожденные, симметрично рас­положенные экзостозы, которые нельзя диагно­стировать как остеомы. Это же относится к torus palatinus. Однако в интересах создания опти­мальных условий для изготовления и использо­вания съемных протезов приходится иногда прибегать к хирургическому удалению остео-мных разрастании (скалывание, обработка фре­зой) этих выступов.

Прогноз благоприятный.

ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ

Общие сведения

Остеоидостеому, или мягкую остеому (osteoidosteoma, seu osteoma molle), некоторые авторы относят не к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления. Встреча­ется она в челюстях исключительно редко (по А. А. Колесову — у 0.5% больных с опухолями и опухолевидными образованиями челюстей).

Локализуется мягкая остеома в губчатом или корковом веществе кости, или субпериостально. Размер опухоли небольшой — от 5 до 20 мм в диаметре

Клиника

Проявляется ноющей, периодически обост­ряющейся болью, особенно в ночное время. Ха­рактерным при этом считается болеутоляющее действие аспирина. Локализуясь поверхностно, вызывает асимметрию лица.

Диагноз

На рентгенограмме определяется очерченная зона просветления по периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной ее части. Это иногда напоминает картину ок­руглой одонтомы. Однако, может быть отмечен другой вариант — сплошная, не очерченная по­вышенная рентгенопроницаемость всей опухо­ли

Гистологически мягкая остеома характеризуется на­личием остеогенной соединительной ткани с необызве-ствленными -или слабо обызвсствленными балочками. Вокруг этого очага опухоли нередко развивается фиб­розная капсула или зона склероза.

Поставить диагноз без предварительного па-тогистологического исследования практически невозможно.

Лечение — тщательное выскабливание.

Прогноз — возможны рецидивы.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ

Общие сведения

Среди первичных опухолей челюстных кос­тей остеобластокластомы составляют 65%, из них: центрально расположенные — 17%, а пе­риферические (так называемые гигантоклеточ-ные эпулиды) — 48% (А. А. Колосов, 1964).

По данным нашей клиники, остеобластокла­стомы занимают первое место среди неодонто-генных доброкачественных опухолей челюсти, составляя 20.7% (± 1.84%) Это новообразование имеет много различных наименований, напри­мер — гигантома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внутрикостный эпулид (по И. Г. Лукомскому), местная фиброзная остео-дистрофия (по Stenholm), остеобластокластома (по А. В Русакову)

Микроскопическое строение остсобластокластом ха­рактеризуется наличием двух основных типов опухоле­вых клеток а) многоядерных гигантских клеток, при­нимающих участие в рассасывании костных балочек (остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, яв­ляющихся клетками остеобластического ряда, то есть принимающими участие в построении новых костных балочек; этот процесс воссоздания нередко можно на­блюдать в периферическом отделе опухали. Одноядер­ные клетки называются остеобластами. Таким образом, между основными гистологическими элементами гиган-токлеточного эпулида и остеобластокластомы нет прин­ципиального отличия.

Разница между ними состоит лишь в следующих то­пографических и гистологических особенностях:

1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобла­стокластомы, в то время как расположенная в толще челюсти опухоль является ее центральной формой.

2. Центральная форма остеобластокластомы, в отли­чие от периферической, имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидери-на, полостей в виде кровяных или серозных кист. Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной обо­лочкой, а кровеносные сосуды находятся только в пе­риферических отделах опухоли. В глубине ее элементы крови располагаются непосредственно среди тканевых элементов. Это явление неправильно расценивается как кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах проис­ходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего ро­да «заболачивание* кости. Осевшие эритроциты под­вергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-сидерин, что и придает центральной остеобластокла-стоме характерный бурый оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью» (brauner tumor).

В участках застоя крови создаются кровяные или се­розные костные полости, а иногда вся опухоль превра­щается в единую кистозную полость (кистозная форма остеобластокластомы), напоминая этим далеко зашед­шую форму кистозной адамантиномы челюсти. Если содержимое кисты подверглось организации, это ведет к образованию в ней фиброзных участков.

Описанная гистологическая структура характерна для подавляющего большинства центральных остеобла-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 90 Периферическая форма остеобластокла-стомы верхней челюсти

стокластом Однако может быть еще и так называемый веретенообразноклеточный ч хондрома тозный варианты этой опухоли В первом варианте преобладают веретено­образные одноядерные элементы (что делает ее схожей с веретенообразноклеточной саркомой), а во втором от­мечается наличие не только участков типа остеобла-стокластомы, но и более или менее обширных разрас­тании однородных клеток типа хондробластов, среди которых происходит образование основного вещества, характерного для хрящевой ткани.

Поражают остеобластокластомы, главным образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаще, чем на верхней, причем излюблен­ным местом роста их является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти — малых коренных зубов

Клиника

Жалобы больных разнообразные ч зависят от локализации и стадии развития опухоли (обычно на наличие асимметрии лица вследствие мед­ленно растущей опухоли, лишь изредка болез­ненной). Иногда больные жалуются еще и на периодически возникающий воспалительный процесс в области опухоли, завершающийся по­явлением гнойного свища на десне или на лице При этом больные иногда отмечают появление симптома неустойчивости и подвижности зубов, находящихся в зоне опухоли.

Появление воспалительных наслоений со сви­щами (см рис 91 а) является одной из отличи­тельных особенностей остеобластокластом че­люстей (в трубчатых костях гигантомы не ос­ложняются воспалением). Появление воспале­ния и свищей связано с наличием кариозного зуба и инфекции полости рта Инфицирование опухоли происходит либо маргинальным путем через периодонт, либо через рану после удале­ния зуба или самопроизвольного его выпадения Если опухоль локализуется вблизи височно-нижнечелюстного сустава, больной может предъявить жалобы на боль при движении че­люсти, особенно во время жевания