Клинические проявления у новорожденного

Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками: от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. К числу наиболее часто встречающихся тяжелых симптомов относятся ли­хорадка, менингоэнцефалит, миокардит и генерализованные ге­моррагии. С энтеровирусными инфекциями ассоциируются также сыпь, пневмония, рвота, диарея, некротизирующий энтероколит, гепатит и панкреатит.

Случаи неонатального полиомиелита практически неизвестны, поскольку у всех женщин детородного возраста имеются антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита, что связанно с вакцина­цией, либо с перенесенной инфекцией. Перинатальная передача полиомиелита подтверждена при заражении беременной в поздние сроки и проявляется паралитической инфекцией новорожденного, часто фатальной.

Коксаки А и В в 70% являются причиной всех случаев неона-тальных заболеваний, в противоположность врожденной Кокса-ки-вирусной инфекции, встречающейся редко. Вирулентными являются серотипы В2, ВЗ, В4 и В5, которые у новорожденного могут вызывать менингоэнцефалит, миокардит и гепатит. Смерть у новорожденных наступает вследствие сосудистого коллапса.

ЕСНО-вирусы. Большинство инфекций протекает субклиничес-ки. Самыми распространенными синдромами при инфекции, вызванной вирусами ECHO, являются менингит и менингоэнцефа­лит, которые в большинстве случаев вызваны вирусом ECHO типа 11. Вирус данного типа может вызывать синдром фатального гепа­тита с картиной печеночной недостаточности и диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости, сопровождающейся кровоизлияниями в мозговом веществе почек и в надпочечниках. Около 80-90% этих больных погибают.

Диагностика

Диагностика энтеровирусной инфекции основывается на выде­лении культуры вируса и на выявлении специфических антител.

Энтеровирусы могут быть выделены из испражнений, глоточ­ных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных по­ражений или секционного материала.

Для диагностики энтеровирусной инфекции используют и оп­ределение специфических антител IgG, IgM или IgA. Четырех-

207

---------------------------------------   Глава 5   --------------------------------------------

кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнару­жено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления).

У новорожденного

Кровь для подтверждения врожденной энтеровирусной инфек­ции берут в первые 48 часов после рождения. Диагноз может быть поставлен путем выделения вируса или определения специфичес­кого IgM. Следует иметь в виду возможность перекрестных реак­ций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

Лечение

В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. Проводится симптоматическое лечение. При этом глюкокортикои-ды противопоказаны.

В последнее время пропагандируется внутривенное введение человеческого иммуноглобулина детям с тяжелой формой заболе­вания на том основании, что данный препарат может содержать нейтрализующие антитела против энтеровирусов.

Профилактика

Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей про­тивоэпидемической защитой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных. Если инфицирование беременной про­изошло за неделю до родов или раньше, то имеется достаточно вре­мени для перехода материнских антител к ребенку. Младенцы, рожденные в течение 1-2 дней после развития заболевания у мате­ри, не имеют такой защиты, поэтому заболевание может протекать в более тяжелой форме, и в этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

Выводы

1. Многие энтеровирусы вызывают всевозможные заболевания человека — от тяжелых и длительных параличей до неспецифиче­ских незначительных лихорадок.

208

—-----------------------------------    Глава 5 -------------------------------------------------

2. При беременности возможно трансплацентарное инфициро­вание плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него.

3. В настоящее время нет точных данных о врожденных поро­ках развития плода в результате материнской энтеровирусной ин­фекции, но этот вопрос все еще остается спорным.

4. Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут проте­кать с многообразными клиническими признаками — от бессимп­томного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом.

5. В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции.

6. Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей профилактикой может быть обычное мытье рук и изоляция инфи­цированных.

7. Если инфицирование беременной произошло накануне родов (менее чем за 1 неделю), то новорожденные не имеют материнских защитных антител, и поэтому заболевание может протекать в тя­желой форме. В этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа ви­русов, для которой доказано, что они индуцируют образование опу­холей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ.

Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатоми­ческих систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и ре­спираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11).

В зависимости от вызываемых повреждений (таких как добро­качественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12).

209

--------------------------    Глава 5   -------------------------------

Таблица 5.11. Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни (R. C. Reichman, 1987)

 

Тип вируса	Болезни
1	Подошвенные и ладонные бородавки
2	Обыкновенные бородавки
3, 10, 28, 29	Плоские бородавки
4	Подошвенные бородавки
5,8,9, 12, 14, 15, 17, 19-25,36,39,40	Бородавчатая эпидермодисплазия
6, 11	Остроконечные кондиломы, неоплазии шейки матки (CIN 1,11), папилломатоз гор­тани
7	Обычные бородавки у людей, контактиру­ющих с мясом и животными
13,32	Оральная фокальная гиперплазия эпителия
16, 18,31,33,35	Генитальная дисплазия (CIN II, III) и кар­циномы in situ генитального тракта
26, 27	Бородавки больных с ослабленным иммунитетом
30, 34, 37, 38	Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований

Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаружива­ется в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдают­ся клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ про­текают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34%.

Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных конди­лом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличе­нием частоты аногенитальных кондилом среди взрослых.

210

-----------------   Глава 5   ----------------------

Таблица 5.12. Ассоциация типов ПВЧ и цервикальной малигнизации

 

Риск	Типы ПВЧ
Высокий риск Низкий риск	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 6, 11,40,42,43,44

Этиология

Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют струк­турные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухоле­вых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках.

Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, на­блюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что ин­фекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся поло­вым путем.

Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных лю­дей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных ин­фекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество поло­вых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других

211

---------------------------------------   Глава 5 --------------------------------------------------

заболеваний, распространяющихся половым путем. К факторам риска относят и нарушение иммунитета.

Внедрение ПВЧ происходит на уровне незрелых клеток эпите­лия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способ­ны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репли­кация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиповатые клетки кожи, поверхностные клетки слизистой шейки матки.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и ви­рус способен к репродукции, т, е. клетка продуцирует вирусные ча­стицы. На более поздних стадиях вирусные геномы интегрируют в клеточный и способность к репродукции утрачивается, что приво­дит к индукции мутаций в клеточной ДНК и активному размноже­нию клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК, и росту опухоли.

Клиническое течение

Клинические проявления ПВЧ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визу­альных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы ПВЧ — эндофитную и экзофитную, которые могут диагностиро­ваться как отдельно, так и в различных сочетаниях.

Экзофитные формы ПВЧ — остроконечные кондиломы; явля­ются наиболее специфичным проявлением ПВЧ-инфекции и изве­стны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизис­тых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде оди­ночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна, в основном в мес­тах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев. Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плос­кими или интраэпителиальными и гистологически подразделяют-

212

---------------------------------------   Глава 5   ------------------------------------------ —

ся на плоские, инвертирующие и атипические. Некоторые авторы описывают проявления ПВЧ-инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита или цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Плоские кондиломы располага­ются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2-х лет. Тогда как озлокачествление обычной кондиломы без ати-пии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев.

Особой формой ПВЧ-инфекции является рецидивирующий па-пилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой добро­качественное опухолевидное заболевание в виде разрастания папиллом по всему респираторному тракту: от полости носа до пе­риферии легких, наиболее часто поражается гортань. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто имеют значения 6 и 11-й типы ПВЧ, которые известны как возбу­дители остроконечных кондиллом.

Для папиллом гортани характерно бимодальное возрастное рас­пределение с первым пиком среди детей в возрасте 4-х лет и со вто­рым пиком среди взрослых в возрасте 20-30 лет. В зависимости от возраста проявления заболевания папилломатоз гортани (ПГ) или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) подразде­ляются на заболевания ювенильного начала (juvenile-onset) (JO) и начала во взрослом возрасте (adult-onset) (АО).

Клинические симптомы обычно начинаются с изменения голоса или появления хрипоты с последующим респираторным дистрес­сом или стридором. Папилломы гортани обычно локализуются на голосовых связках и надгортаннике или подгортаннике, но могут охватывать всю гортань и трахеобронхиальное дерево и даже лег­кие. Повреждения могут быть одиночными или множественными. Необходимость хирургического вмешательства возникает чаще у детей, нежели у взрослых; также малигнизация встречается чаще при JO, нежели АО.

Наиболее значительной характеристикой папиллом гортани яв­ляется их тенденция к рецидивированию после хирургического удаления. Иногда повторные операции требуются ежегодно и даже каждые 2 недели. Другой характеристикой папиллом гортани является их спонтанное исчезновение. Ремиссия может быть вре­менной или на протяжении всей жизни пациента. Спонтанные ре­миссии наблюдаются в период полового созревания, а рецидивы или тяжелое течение заболевания — во время беременности.

213

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

На фото 25 представлена ПВЧ у беременных женщин, находив­шихся на лечении в ДРЦОМД.

Внутриутробная инфекция

Вероятности внутриутробной трансмиссии ПВЧ уделяется вни­мание только в последнее время. Внутриутробная трансмиссия воз­можна через кровь, при восходящей инфекции или со спермой во время половых отношений. Гематогенная трансмиссия ПВЧ неха­рактерна, так как известно, что ПВЧ размножается локально в месте проникновения на коже или слизистых оболочках, и не

Фото 25. ПВЧ у беременных женщин, находившихся на лечении в ДРЦОМД

214

---------------------------------------   Глава 5   -------------------------------------------

существует убедительных доказательств диссеминированной вире-мии ПВЧ. В то же время, согласно данным некоторых исследований, ДНК ПВЧ обнаруживается в лейкоцитах периферической крови. Возможна восходящая трансмиссия ПВЧ через поврежденные ам-ниотические оболочки. Некоторые исследования рассматривают сперму как вектор переноса ПВЧ внутриутробно. Обнаружение ДНК ПВЧ в семенной плазме и клетках спермы предполагает ин­фицирование клеток спермы ПВЧ и экспрессию определенных ге­нов ПВЧ в этих инфицированных клетках.

В доказательство внутриутробного приобретения инфекции приводятся исследования врожденных кондилом после родоразре-шения при помощи кесарева сечения без преждевременного изли-тия околоплодных вод. По данным некоторых исследователей, ПВЧ ДНК была обнаружена в околоплодных водах у женщин с по­ражениями шейки матки.

В заключение можно отметить, что вертикальная трансмиссия ПВЧ имеет место, но проявления внутриутробного, внутриродово-го и послеродового путей передачи не являются полностью иссле­дованными. Популяции исследований в большинстве случаев бывают довольно маленькими, и методы определения ПВЧ ДНК не являются одинаково чувствительными. Установленная частота трансмиссии от матери ребенку колеблется от 4 до 84%, но из-за малого объема большинства исследований и различной чувстви­тельности применяемых ПВЧ ДНК-тестов невозможно установить точную частоту.