Застрахованного лица (для детей)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол________________________

___________________________________________________________________

2. Место жительства _____________________________________________

3. Контактные телефоны__________________________________________

4. Ф.И.О. родителей ______________________________________________

5. Рост _______, Вес _________

6. Рост и вес при рождении ________________. Оценка по АПГАР ______

7. Медицинское учреждение, где обслуживается ребенок ______________

8. Состоит ли ребенок на диспансерном учете (да/нет, наименование диспансера, заболевание по которому состоит на учете) _________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Имеет ли ребенок инвалидность (да/нет, указать степень утраты здоровья, заболевание)________

______________________________________________________________________________________________________________________

10. Какими хроническими заболеваниями страдает ребенок: _____________

_______________________________________________________________

с обострениями: 1 раз в год (да/нет) ___________ 2 и более раз в год (да/нет) ____________

11. Сколько раз за последний год ребенок болел простудными заболеваниями: 1, 2, более 2-ух раз (нужное подчеркнуть).

12. Находился ли ребенок на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению? Если да, то укажите район, и период пребывания: ______________________________________________

	Вопрос	Варианты ответа		Примечание
		Да	Нет
1.	Профилактические прививки сделаны в соответствии с возрастом
2.	Наследственные заболевания у родителей			Если да, то указать диагноз
3.	Посещает ли ребенок ДДУ, школу			Если нет, то указать причину
4.	Регулярное питание, 3-4 раза в день
5.	Имеются ли в анамнезе следующие заболевания:
	Корь
	Коклюш
	Краснуха
	Скарлатина
	Эпидпаратит
	Ветряная оспа
	Дифтерия
6.	Регулярные занятия физической культурой и спортом
7.	Регулярные медосмотры
8.	Аллергическая реакция на медикаменты			Указать препарат, на который имеется аллергия
9.	Стационарное лечение			В связи с каким заболеванием
10.	Оперативные вмешательства			Если да, то указать, где проводилась операция и какая
11.	Постоянный прием лекарственных средств			Если да, то указать наименования медпрепаратов
12.	Считаете ли Вы, что Ваш ребенок болезненный
13.	Имеются ли у ребенка следующие жалобы:
	онемение конечностей
	бессонница
	судороги
	обмороки
	повышение АД
	понижение АД
	боль, чувство дискомфорта в грудной клетке
	постоянный кашель
	одышка
	приступы удушья
	изжога
	расстройства пищеварения (рвота, отрыжка, тошнота)
	расстройства работы кишечника (диарея, запор, метеоризм)
	боли в эпигастральной области
	боли при мочеиспускании, затрудненное мочеиспускание
	учащенное мочеиспускание
	постоянное чувство усталости

Я заверяю, что, насколько я знаю, все вышеуказанные представленные мною данные являются точными и верными.

Я информирован и полностью согласен с тем, что в случае сообщения мною в декларации заведомо ложной информации о состоянии здоровья моего ребенка, договор страхования может быть признан недействительным.

Разрешаю страховщику запрашивать и получать информацию о состоянии здоровья моего ребенка из организаций здравоохранения, в которых он обслуживался (или будет обслуживаться).

 

 

___________________     ______________________ «____»__________20____г.

подпись                                            фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

Заполняется страховщиком

Группа здоровья_____________ Корректировочный коэффициент _______

Рекомендации о заключении договора страхования: ____________________

____________________________________________________________________

«____»__________20_____г __________                              ________________

подпись                                            ФИО представителя страховщика

Приложение 7

К Правилам № 1

Добровольного страхования медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

Об исключении застрахованного (-ых) лиц (-а) по договору

добровольного страхования медицинских расходов

 

Договор страхования серии _____ № ________________

Срок действия договора страхования с «___» _______ 20____г. по «___» ______ 20___г.

Страхователь _________________________________________________

полное наименование

______________________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________

телефон, телефакс _____________________________________________

Подлежат исключению ________ застрахованных лиц

 

Лица, подлежащие исключению

№ п/п	Фамилия имя отчество	Страховая медицинская программа	Дата исключения

 

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

 

 

Руководитель ______________        ______________________

                       подпись                                                                         фамилия и инициалы

 

м.п.

 

 

Дата составления заявления «___»___________20___г.

 

 

Приложение 8

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

 

Директору

________________________________

________________________________

(наименование подразделения Белгосстраха)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          ____________________________________

                                          тел. ________________________________

                                          договор страхования серия___№ ______

срок действия договора                                                 страхования _________________________