Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

  Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную левую руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча? Направлен в районную больницу. При осмотре определяется выбухание в области дистального конца ключицы. Здесь же кровоподтек размерами 6х3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом “клавиши”.

 

Контрольные вопросы:

1. О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине?
2. Транспортная иммобилизация?
3. Специальные методы диагностики?
4. Лечебная тактика.

 

Ответ:

1. Вывих левой ключицы
2. Транспортная иммобилизация при переломах ключицы, лопатки и вывихе плеча осуществляется:

· Лестничная шина Крамера

· Повязка Дезо

· Косыночная повязка

Шина Крамера накладывается, начиная от здорового надплечья, заканчивая кончиками пальцев кисти поражённой конечности

1. Дополнительные методы обследования:

·       Рентгенография правой и левой ключицы в прямой проекции с измерением ширины акромиально-ключичного сочленения и степени смещения дистального конца ключицы

· МРТ по показаниям

4. При незначительном смещении – консервативное лечение (иммобилизация 3 недели, физиотерапия).

При полном вывихе дистального конца – оперативное лечение по срочным показаниям. Открытое вправление вывиха, металлоостеосинтез крючковидной пластиной или пластика связок акромиально-ключичного сочленения.

 

• Обезболивающая терапия (кеторолак 2 мл внутримышечно)
• Хондропротекторы
• Препараты кальция и витамина D3
• ЛФК
• Физиопроцедуры (магнитотерапия, электрофорез, рефлексотерапия, УВЧ, локальная криотерапия)

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 91

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

У больного 43 лет, возникли кинжальные боли в животе, тошнота, рвота, слабость, недомогание.Поступил в хирургический стационар спустя 6 часов с момента начала заболевания. анамнезе: периодические тощаковые «голодные» боли в эпигастральной области. Ранее 5 лет назад при ЭГДС- обследовании был диагностирован хронический поверхностный гастрит. Состояние средней тяжести. Больной лежит на левом боку с приведенными коленями к животу. Кожные покровы бледные. Пульс 68 ударов в минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен («доскообразный живот»). Симптомы раздражения брюшины положительны во всех отделах. При перкуссии исчезновение печеночной тупости.

В анализе крови: Hb 130 г/л; лейкоциты 12х10*9 (б-1, э-3, п-5, л-30, м-5); СОЭ 10 мм/ч; амилаза 100 Е/л; креатинин 110 мкмоль/л; мочевина 8,0 ммоль/л; К+ 3,5 ммоль/л; Na+ 132 ммоль/л

Анализ мочи: уд. Вес – 1016; цвет – с/ж;, эпителий ед, лейкоциты –ед; белок- отр.; сахар - отр.

Контрольные вопросы:

 

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дальнейшая тактика лечения. Составьте план послеоперационного ведения больного и дальнейшей индивидуальной реабилитации.

 

Ответ:

1. Прободная язва ДПК. Неотграниченный распространённый перитонит.

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

· Жалоб (кинжальные боли в животе, тошнота, рвота, слабость, недомогание)

· Данных анамнеза (периодические тощаковые «голодные» боли в эпигастральной области, ранее 5 лет назад при ЭГДС - обследовании был диагностирован хронический поверхностный гастрит)

· Данных физикального обследования (больной лежит на левом боку с приведенными коленями к животу, кожные покровы бледные, живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен («доскообразный живот»). Симптомы раздражения брюшины положительны во всех отделах. При перкуссии исчезновение печеночной тупости (газ в брюшной полости)).

· Данных дополнительных методов исследования (по данным ОАК - относительный лейкоцитоз)

 

3. План дополнительных методов исследования:

• Обзорная рентгенография ОБП стоя – с целью выявления симптома «серпа» - газа под куполом диафрагмы
• ФГДС – обнаружение язвенного дефекта
• Диагностическая лапароскопия – обнаружение язвенного дефекта + содержимого желудка и ДПК в брюшной полости

4. Тактика лечения:

Показано проведение оперативного вмешательства по экстренным показаниям.

 

Проводится лапароскопическое (если это не представляется возможным, то проводим лапаротомию) ушивание перфорированной язвы, санация и дренирование брюшной полости, проводим антибиотикотерапию препаратами широкого спектра дейстия.

 

· В послеоперационном период лечения больному требуется длительное лечение противоязвенными препаратами (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), если имеется хеликобактерная инфекция, проводим эрадикационную терапию, в случае ранее проводимой терапии НПВС замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

· В первые 10 дней назначается постельный режим, полный покой, отдых, сон. После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.).

· На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.

· Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 92