Дифференциальная диагностика.

В большинстве случаев картина диссеминированного туберкулеза типична, однако в педиатрической практике бывают случаи, когда диссеминированный туберкулез трудно отличить от ряда заболеваний воспалительного неспецифического характера (пневмония, бронхиолит, муковисцидоз и др. схема №1, таблица №1).

 

Схема №1

Дифференциально-диагностический ряд диссеминированного

           туберкулёза и диссеминаций нетуберкулёзной этиологии

 

Таблица №1

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза с наиболее часто встречающимися заболеваниями

Диагноз	Клинические проявления	Чувствительность к туберкулину	Физикальные данные	Рентгенологи­ческая картина	Характерные особенности
Туберкулез	Острое начало, длительная фебрильная температура, выраженная интоксикация	гиперерги ческая или отрицательная ДСТ(+)	Отсутствуют аускульта тивные изменения	Двустороннее мелкоочаговое поражение симметричное по всем лёгочным полям	Мокрота МБТ(+), контакт с больным туберкулезом
Пневмония	Острое начало, фебрильная температура, кашель	Нормерги ческая, ДСТ(-)	Выраженные аускульта тивные изменения	Чаще в одном легком, очаги крупные, сливного характера, усилен легочный рисунок	В анамнезе ОРВИ или острый бронхит
Бронхиолит	То же	Нормерги ческая, ДСТ(-)	Выраженные аускульта тивные изменения	Выражен рисунок, ячеисто-петлистый	Чаще у детей до 2 лет при первом эпизоде вирусной инфекции
Муковисцидоз	Повышение температуры до фебрильной, кашель с вязкой мокротой	Нормерги ческая, ДСТ(-)	Выраженные аускульта тивные изменения	В прикорневой области участки инфильтрации	симптоматика с рождения, нарастает

Симптоматика милиарного туберкулеза   

·  Острое начало заболевания;

· наличие интоксикационного синдрома, при этом неспецифическая антибактериальная терапия неэффективна:

- нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, тахикардией до 130—140 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, возможен акцент II тона над легочной артерией;

- бледность кожного покрова сочетается с цианозом носогубного треугольника, акроцианозом;

- температура тела быстро повышается до 38-39 °С - лихорадка гектического типа, дает колебания в 1,5-2 °С, не снижаясь до нормы.

- селезенка увеличена, печень немного выступает из-под края реберной дуги, иногда отмечается умеренное вздутие живота, периферические отеки отсутствуют. В отдельных случаях на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолёзная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.

· Наличие респираторного синдрома:

- дыхание поверхностное, отмечается выраженная одышка, достигающая в покое 50—60 дыханий в минуту;

- сухой, надсадный кашель, иногда с выделением скудной слизистой мокроты;

- перкуторно над легкими определяется тимпанит, аускультативно над всеми полями прослушивается жесткое или ослабленное дыхание, единичные, рассеянные сухие, реже мелкие влажные хрипы.

Без этиотропного лечения милиарный туберкулез быстро прогрессирует и часто приобретает осложненное течение. Нередко присоединяется туберкулезный менингит или лобулярная казеозная пневмония с образованием крупных казеозных очагов.

В редких случаях заболевание может протекать как о стрый туберкулезный сепсис, отличающееся злокачественным течением и возможным летальным исходом в течение первых 2-3 недель заболевания.

Оценка тяжести состояния

Тяжесть состояния определяется остротой заболевания и распространенностью процесса, включая поражение различных органов и систем. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулёза, а только его тяжесть и степень активности процесса

Для оценки тяжести состояния обычно используется клиническая оценка.

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, включают:

· Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.

· Раздражительность (крик при прикосновении).

· Вялость, сонливость (сон более длительный).

· Ребенок отказывается от еды и питья.

При оценке тяжести следует также учитывать:

· Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов,

· Гипо- или гипервентиляцию,

· Степень дыхательной недостаточности (одышка, цианоз),

· Выраженность изменений в гемограмме (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).