Эндоскопические методы лечения.

Эндоскопическая резекция слизистой - это резекция фрагмента кишечной стенки включая слизистую мембрану и мышечную пластинку слизистой. Во время ее чаще всего удаляют часть или весь подслизистый слой. Основным показанием для этой процедуры является ранний рак ЖКТ и доброкачественные образования на широком основании

Проведение эндоскопической резекции слизистой можно разделить на несколько этапов:

Определение границ образования. Для определения границ образования, особенно стелющегося можно использовать метод хромоскопии. Так в пищеводе используется 2,5 % раствор Люголя, который окрашивает нормальный плоский эпителий пищевода. Если мы хотим резецировать участок слизистой пищевода с изменениями по типу пищевода Баррета то для четкого ограничения этих участков мы может использовать окраску не только раствором Люголя, но и метиленовым синим, который связывается с эпителием кишечного типа, но не окрашивает плоский эпителий. В желудке и толстой кишке контрастные вещества как 0,5 % метиленовый синим или 0,5 % индиго кармин позволяют более точно идентифицировать границы поражения После того как границы идентифицированы необходимо отметить их либо путем коагуляции в 4-8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей) либо, что дольше и сложней, татуировкой. Необходимо помнить, что в случае раннего рака надо стараться добиться 2 мм отступа от границы опухолевых тканей до границы резекции.

Определение глубины инвазии. Для этого во всем мире существует эндоскопическое УЗИ. О большой глубине инвазии с определенной долей вероятности говорит: центральное вдавление или изъязвление образования, его широкое основание и невозможность "приподнять" опухоль путем введения под нее физиологического раствора.

Удаление. Есть несколько основных технических вариантов эндоскопической резекции.

1. Введение жидкости и удаление. Заключается в приподнимании слизистой с патологическим очагом путем введения в подслизистый слой жидкости (чаще физиологического раствора) с последующим удалением диатермической петлей. Можно сочетать физиологический раствор с адреналином в разведении 1: 1000. Введение гипертонических растворов применялось и в толстой кишке. Для введения используется стандартный эндоскопический инъектор. Введение осуществляется с 3-4 равноудаленных от образования точек. Затем набрасывается электрохирургическая петля, затягивается, образование отводится от стенки и удаляется чередованием коагуляции и резанья

2. Подтягивание и удаление. Для этой цели нужен 2х просветный эндоскоп, хотя есть и сообщения об использовании двух тонких эндоскопов одновременно. Петля открывается вокруг образования, образование берется и подтягивается биопсийными щипцами и петля закрывается и образование удаляется.

3. Подсасывание и удаление. Для этого можно использовать прозрачную пластиковую насадку на Вы подходите в плотную к образованию, открываете петлю в насадке, засасываете его в насадку, закрываете петлю и отходите от образования выталкивая петли с захваченным образованием из насадки и затем идет непосредственное удаление. Недостатка этого метода два: нужны специальные приспособления (насадка, петля) и размер образования должен быть не более диаметра эндоскопа с насадкой.Т.е. метод подходит в основном для мелких образований пищевода и желудка. Еще одной модификацией такой техники (особенно для мелких стелющихся опухолей толстой кишки) может быть следующая: петля (в этом случае лучше использовать тонкую высокоэластичную петлю) открывается над образованием, как правило полностью (но пластмассовая оболочка петли должна оставаться в канале), аппарат подводится к образованию и присасывает (также как Вы удаляете воздух из кишки), незначительно отводится от стенки (вместе с присосанным образованием) и петля закрывается. Нужен мощный отсос, широкий канал и гибкая петля.

При эндоскопической диссекции применяется специальный эндоскопический нож, который иссекает более крупное или плоское новообразование по кусочкам, что невозможно сделать с помощью петли.

 

Вопрос 42. Диагностическая лапароскопия. Инструменты, показания, противопоказания, методика проведения.

Диагностическая лапароскопия представляет собой осмотр органов брюшной полости и выполнение диагностических манипуляций: инструментальной пальпации, пункции патологического образования, прицельной биопсии, рентгеноконтрастных исследований с помощью диагностического лапароскопа и эндовидеохирургического комплекса для проведения лапароскопических операций.