Клинические методы оценки состояния печени и желчевыводящих путей

План

Введение                                                                          

Клинические методы оценки состояния печени и желчевыводящих путей                                                             

Синдромы болезней печени                                                      

Лабораторные  методы оценки состояния печени и желчевыводящих путей                                                             

Оценка белковосинтезирующей функции печени                                        Определение общего белка сыворотки крови рефрактометрическим методом                                                 

Определение белковых фракций сыворотки крови нефелометирческим (турбидиметрическим) методом               

 Проба с раствором сульфата меди по Постникову В.С.      

 Формоловая проба                                                               

 Проба Вальтмана (в модификации Тейфля)                         

 Цинк-сульфатная печеночная проба по И.П. Кондрахину  

Оценка углеводной функции печени                                        

Определение глюкозы в плазме крови

глюкозо-оксидазным методом                                             

Оценка дезинтоксикационной функции печени                        

Определение мочевины в сыворотки крови по Маршу      

Оценка пигментной функции печени                                      

Определение билирубина в сыворотке крови по методу Иендрашика в модификации Левченко В.И. и Влизло В.В.     

Определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ)

и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) по методу Рейтмана-Френкеля                                                                                     

Инструментальные методы исследования печени                      

Список рекомендуемой литературы                                         

Приложения                                                                                 

 

ВВЕДЕНИЕ

Болезни печени и желчевыводящих путей имеют широкое распространение среди мелких домашних и сельскохозяйственных животных. Наиболее часто диагностируется гепатодистрофия, гепатит, цирроз печени желчекаменная болезнь, холангит и холецистит, а также и паразитарные болезни печени.

Несмотря на большую частоту встречаемости болезни печени из-за сложности диагностики, как правило, своевременно не диагностируются, что снижает эффективность лечебных мероприятий и может привести к неблагоприятному исходу.

Данные методические рекомендации содержат необходимые сведения по проведению комплексной диагностики печени и желчевыводящих путей: дано описание основных клинических симптомов, приведены наиболее доступные и информативные биохимические тесты, позволяющие объективно оценить функциональное состояние данного органа. Особое внимание уделено вопросам интерпретации полученных показателей. Для удобства практической работы все нормативные величины сведены в таблицы и предоставлены в приложениях.

С целью углубления знаний по данной теме приведен список литературных источников, содержащих дополнительную и углубленную информацию по диагностике болезней печени.

Для проверки степени усвоения прочитанной информации в рекомендации внесены контрольные вопросы для самоконтроля.

 

СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

Синдром желтух

Название этого синдрома вызвано возникающим при нем преобладающим клиническим признаком – желтушности видимых слизистых оболочек, непигментированных участков кожи, склеры. Возникает из-за нарушения процессов утилизации билирубина в печени с его последующим накоплением в тканях организма.

Желтухи подразделяются на механическую, паренхиматозную и гемолитическую.

Механическая желтуха. Возникает при возникновении непроходимости желчного протока (гельминты, желчные камни, сдавливание опухолями и т.д.). Это вызывает переполнение желчью желчных капилляров, что вызывает ее диффундирование в лимфу, а затем и кровь.

Всасывание в кровь желчных кислот вызывает выраженный зуд, брадикардию, нарушение работы центральной нервной системы.

Происходит повышение концентрации в сыворотке крови связанного (конъюгированного) билирубина, что вызывает желтушную окраску слизистых оболочек и кожи. Моча при этом приобретает коричнево-зеленоватый оттенок.

Данный вид желтух сопровождается нарушением процесса переваривания жиров, усвоения жирорастворимых витаминов из-за не поступления желчи в тонкий кишечник. Из-за этого основная часть жира выделяется с фекалиями – стеаторея. Уробилин в моче не обнаруживают. Стеркобелина в фекалиях нет.

Паренхиматозная желтуха. Связана с нарушением процессов связывания билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците. При этом происходит возрастание концентрации связанного и несвязанного билирубина.

Данная форма желтухи встречается чаще всего при гепатите, тяжелых формах гепатодистрофии.

Гемолитическая желтуха. Отмечается при усиленном распаде эритроцитов: при отравлении гемолитическими ядами, пироплазмозах, лептоспирозе, инфекционной анемии лошадей. При этом высвобождается такое большое количество свободного билирубина, что превышаются физиологические возможности по его связыванию и выведению. При этом резко возрастает концентрация несвязанного (свободного) билирубина в крови, что придает бледно-желтую окраску слизистым оболочкам. Избыточное выделение связанного билирубина обуславливает повышенное образование в кишечнике стеркобилиногена, придающего фекалиям темно-желтый цвет.

Данный вид желтух не связан с патологией печени.

Гепаторенальный синдром

Из-за воздействия на структурные элементы клубочков и канальцев почек необезвреженных продуктов, что отмечается при нарушении дезинтоксикационной функции печени, возникает патология почек. У животных регистрируются признаки сочетанной патологии почек и печени. Снижение функциональной активности почек проявляется возрастанием уровня остаточного азота (мочевины и креатинина) в крови.

Наиболее изучен у собак и высокопродуктивных коров.

Гепатоцеребральный синдром

Появление данного синдрома обусловлено нарушением функций центральной нервной системы из-за воздействия на нее токсических продуктов, которые небыли подвергнуты процессам обезвреживания в печени. Наибольший отрицательный эффект на головной мозг оказывают аммиак, фенолы, меркаптан, неконъюгированный билирубин и т.д. Гепатоцеребральный синдром проявляется при значительных функциональных нарушениях в печени, что характерно для терминальных стадий развития цирроза. Клинически этот синдром проявляется резким угнетением, нарушением координации движений, истощением животного, выраженными нарушениями функций печени.

Синдром гепатогенной фотосенсибилизации.

Данный синдром возникает у КРС при нарушении метаболизма печенью и почками особого вещества – филоэретрина, которое образуется в рубце из хлорофилла растений. Оно обладает фотодинамическим эффектом, что проявляется в повреждении непигментированных и бесшерстных участков кожи под действием солнечной инсоляции. Кроме того, филоэретрин вызывает общую интоксикацию организма, оказывает негативное воздействие на печень и почки, органы гемопоэза.

Синдром цитолиза

Отмечается при паренхиматозном и гнойном гепатите, тяжелых формах гепатодистрофии. Обусловлен активным попаданием в кровь биологически активных элементов гепатоцитов, что отмечается при их повреждении или некрозе. Характерной чертой данного синдрома является повышение активности гепатоиндикаторных ферментов – АсАТ и АлАТ, ГЛДГ, СДГ, ЛДГ₅.

По степени возрастания активности ферментов можно судить о течении патологии: так при остром процессе активность АсАТ повышается в 4-10 раз, при хроническом – 0,5-2,5 раза.

Для крупного рогатого скота более характерно возрастание АсАТ, чем АлАТ, у собак часто повышаются оба фермента, у кошек и свиней – АлАТ.

 

Коллоидно-осадочные пробы

Одним из способов оценки белковосинтезирующей функции печени является проведение коллоидно-осадочных проб. Данный метод диагностики нашел широкое применение не только в гуманной, но и в ветеринарной медицине. В его основе лежит зависимость коллоидной устойчивости сыворотки крови к воздействию химических реагентов от соотношения белковых фракций – альбуминов и глобулинов. При поражении печени происходит нарушение синтеза альбуминов в гепатоцитах, что вызывает развитие диспротеинемии – нарушение нормального соотношения между белковыми фракциями сыворотки крови.

В качестве химических коагулирующих веществ были предложены сулема, тимол, сульфат меди, сульфат цинка.

Формоловая проба

Принцип. Суть пробы заключается в желатировании белков сыворотки крови при повышении содержании глобулинов (особенно гамма-глобулинов) и фибриногена после взаимодействия с формалином.

Реактивы. 40 %-ный раствор формальдегида.

Оборудование. Пробирки, пипетки, пробки.

Ход определения. В пробирку вносят 1 мл свежей сыворотки крови и добавляют 2-3 капли формальдегида. Смесь перемешивают, пробирки закрывают резиновыми пробками и оставляют при комнатной температуре на 24 часа.

Клиническое значение. Проба считается отрицательной, если за это время образование сгустка не происходит. Если образуется незначительный сгусток, пробу считают сомнительной (+); образование плотного сгустка без изменения цвета – слабоположительная реакция (++); появление опалисцирующей окраски и плотного сгустка – положительная реакция (+++); интенсивное молочно-белое окрашивание и плотный сгусток характерны для резкоположительной реакции (++++).

Эхография

Применение ультразвука с диагностической целью основано на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления. УЗИ дает возможность получить поперечное сечение печени в произвольно заданной плоскости и определить глубину залегания и протяженность патологического очага. Данный метод исследования находит широкое распространение в ветеринарной медицине ввиду его диагностической ценности, быстроты выполнения, малой опасности для пациента.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутрішні хвороби тварин / В.І. Левченко, І.П. Кондрахин, В.В. Влізло та ін.; За ред.. В.І. Шевченка. – Біла Церква, 2012. – Ч. 1, - 528 с.

2. Головаха В.І. Функціональний стан печінки і її патологія у коней (етіологія, патогенез і діагностика): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра. вет. наук: спец. 16.00.01 «Діагностика і терапія тварин» / В.І. Головаха. – Біла Церква, 2004. – 50 с.

3. Клінічна діагностика внутрішніх хвороб тварин / В.І. Левченко, І.П. Кондрахин, В.В. Влізло та ін.; За ред.. В.І. Шевченка. – Біла Церква, 2004. – 608 с.

4. Левченко В.И. Болезни печени у молодняка крупного рогатого скота при выращивании и откорме в специализированных хозяйствах: автореф. дис. на соискание уч. степени д-ра. вет. наук: спец. 16.00.01 «Диагностика и терапия животных» / В.И. Левченко. – М., 1986. – 28 с.

5. Максимович І.А. Діагностика, патогенез і лікування гепатодистрофії у кіз: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. вет. наук: спец. 16.00.01 «Діагностика і терапія тварин» / І.А. Максимович. – Біла Церква, 2004. – 21 с.

6. Методы ветеринарной клинической диагностики: Справочник / Под редакцией И.П. Кондрахина. – М.: КолосС, 2004. – 520 с.

7. Утеченко М.В. Симптоми і функціональний стан печінки у великої рогатої худоби залежно від структурних змін її паренхіми: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. вет. наук: спец. 16.00.01 «Діагностика і терапія тварин» / М.В. Утеченко. – Біла Церква, 2003. – 19 с.

8. Уша Б.В. Клинико-функциональные и морфологические исследования в изучении патологии печени крупного рогатого скота: автореф. дис. на соискание уч. степени д-ра. вет. наук: спец. 16.00.02 «Ветеринарная морфология» / Б.В. Уша. – М., 1974. – 40 с.

 

Приложение 1

Активность ферментов в сыворотке крови животных

Название фермента	КРС	МРС	Свиньи	Лошади	Собаки	Кошки
амилаза	800-1200	-	До 3500	14-40	500-1750	500-2000
Аланинамино-трансфераза, АлАТ	10-30	5-25	5-20	5-15	10-55	10-45
Аспартатамино-трансфераза,АсАТ	10-50	10-65	10-35	50-200	10-25	10-30
Гаммаглутамил трансфераза ГГТП	7-15	10-30	10-25	8-20	0-6	0-5
Глутаматдегидро-геназа, ГЛДГ	1-8	1-5	1-6	2-6	1-6	1-6
Креатининкиназа, КК	20-100	10-50	100-1200	20-130	10-100	30-130
Лактатдегидрогеназа, ЛДГ	500-1500	200-600	300-700	350-800	55-250	90-600
Липаза	2-8	-	-	0-10	до 300	до 250
Щелочная фосфатаза, ЩФ	100-200	30-100 (ов-цы) 100-300 (ко-зы)	30-150	100-250	20-150	20-140
Псевдохолинестераза, ХЭ	120-280	-	-	1500-3000	1500-3000	900-3000
Сорбитолдегидро-геназа, СДГ	0-5	0-1	0-1	0-2	0-2	0-2

 

Приложение 2

Содержание общего белка и белковых фракций сыворотки крови животных

Вид животных	Общий белок, г/л	Белковые фракции, %
		альбумины	глобулины
			альфа-	бета-	гамма-
КРС	72-86	38-50	12-20	10-16	25-36
овца	65-75	40-50	13-20	7-12	20-35
свинья	70-85	35-45	14-20	16-20	17-25
лошадь	65-80	35-50	14-18	15-26	15-30
собака	62-80	45-58	10-16	20-25	10-14
курица	43-60	31-35	17-19	11-13	30-35
кошка	57-79^*	-	-	-	-

 

 

Приложение 3

Содержание мочевины, глюкозы, общего холестерола, общего и конъюгированного билирубина в сыворотке крови животных

Вид живот-ных	мочеви-на, ммоль/л	глюко-за, ммоль/л	общий билирубинмкмоль/л	конъюгиро-ванный билирубин, мкмоль/л	холестер-ол общий, ммоль/л
КРС	3,5-6,5	2,5-3,3	1,71-10,3	-	1,56-3,64
овца	3,0-6,0	2,5-3,3	0-6,84	0-1,71	1,56-3,64
свинья	3,3-6,0	2,75-3,9	0-6,84	-	1,56-2,86
лошадь	3,5-6,0	3,0-5,0	4,0-14,5	0,5-3,5	1,43-2,60
собака	3,0-8,0	3,3-4,5	0,4-4,5	-	3,0-6,6
коза	4,0-7,0	-	-	-	-
кошка	3,3-11,0	3,9-6,9	10-20^*	-	1,8-4,2

Примечание: * - источник 6

Приложение 4

Перевод единиц активности ферментов

Название единицы	Название в СИ	Коэффициент перевода
Ед/л	мкмоль/мин×л	1
Ед/л	нмоль/с×л	16,67
Ед/л	нкат/л	16,67
мкмоль/час×мл	нмоль/с×л	278
мкмоль/час×мл	нкат/л	278
нкат/л	Ед/л	0,06
ед. Бодански	Ед/л	5,37
ммоль/л	мккат/л	3,6

 

 

Приложение 5

Определение концентрации общего белка сыворотки крови при помощи коэффициента преломления света на рефрактометре (при 20 ⁰С), г/л

показаель рефракто-метра	уровень белка	показатель рефракто-метра	уровень белка	показатель рефракто-метра	уровень белка	показатель рефракто-метра	уровень белка
1,3412	30,6	1,3439	46,1	1,3466	61,8	1,3493	77,4
1,3413	31,0	1,3440	46,6	1,3467	62,4	1,3494	77,9
1,3414	31,5	1,3441	47,3	1,3468	62,9	1,3495	78,4
1,3415	32,1	1,3442	47,8	1,3469	63,6	1,3496	79,2
1,3416	32,7	1,3443	48,3	1,3470	64,2	1,3497	79,8
1,3417	33,2	1,3444	49,0	1,3471	64,8	1,3498	80,4
1,3418	33,9	1,3445	49,5	1,3472	65,3	1,3499	80,9
1,3419	34,4	1,3446	50,0	1,3473	65,8	1,3500	81,7
1,3420	35,2	1,3447	50,7	1,3474	66,4	1,3501	82,1
1,3421	35,6	1,3448	51,2	1,3475	67,0	1,3502	82,8
1,3422	36,2	1,3449	51,8	1,3476	67,7	1,3503	83,3
1,3423	36,8	1,3450	52,5	1,3477	68,2	1,3504	83,9
1,3424	37,4	1,3451	53,1	1,3478	68,8	1,3505	84,5
1,3425	37,9	1,3452	53,7	1,3479	69,4	1,3506	85,0
1,3426	38,8	1,3453	54,2	1,3480	70,0	1,3507	85,6
1,3427	39,2	1,3454	54,9	1,3481	70,5	1,3508	86,2
1,3428	39,7	1,3455	55,4	1,3482	71,1	1,3509	86,9
1,3429	40,3	1,3456	56,0	1,3483	71,6	1,3510	87,4
1,3430	40,9	1,3457	56,6	1,3484	72,2	1,3511	88,0
1,3431	41,7	1,3458	57,1	1,3485	72,8	1,3512	88,6
1,3432	42,0	1,3459	57,6	1,3486	73,3	1,3513	89,1
1,3433	42,6	1,3460	58,3	1,3487	74,0	1,3514	89,6
1,3434	43,2	1,3461	58,9	1,3488	74,6	1,3515	90,3
1,3435	43,8	1,3462	59,4	1,3489	75,1	1,3516	90,8
1,3436	44,3	1,3463	60,1	1,3490	75,9	1,3517	91,4
1,3437	44,9	1,3464	60,6	1,3491	76,3	1,3518	92,0
1,3438	45,4	1,3465	61,2	1,3492	76,9	1,3519	92,7

Для заметок

 

 

 

 

 

План

Введение                                                                          

Клинические методы оценки состояния печени и желчевыводящих путей                                                             

Синдромы болезней печени                                                      

Лабораторные  методы оценки состояния печени и желчевыводящих путей                                                             

Оценка белковосинтезирующей функции печени                                        Определение общего белка сыворотки крови рефрактометрическим методом                                                 

Определение белковых фракций сыворотки крови нефелометирческим (турбидиметрическим) методом               

 Проба с раствором сульфата меди по Постникову В.С.      

 Формоловая проба                                                               

 Проба Вальтмана (в модификации Тейфля)                         

 Цинк-сульфатная печеночная проба по И.П. Кондрахину  

Оценка углеводной функции печени                                        

Определение глюкозы в плазме крови

глюкозо-оксидазным методом                                             

Оценка дезинтоксикационной функции печени                        

Определение мочевины в сыворотки крови по Маршу      

Оценка пигментной функции печени                                      

Определение билирубина в сыворотке крови по методу Иендрашика в модификации Левченко В.И. и Влизло В.В.     

Определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ)

и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) по методу Рейтмана-Френкеля                                                                                     

Инструментальные методы исследования печени                      

Список рекомендуемой литературы                                         

Приложения                                                                                 

 

ВВЕДЕНИЕ

Болезни печени и желчевыводящих путей имеют широкое распространение среди мелких домашних и сельскохозяйственных животных. Наиболее часто диагностируется гепатодистрофия, гепатит, цирроз печени желчекаменная болезнь, холангит и холецистит, а также и паразитарные болезни печени.

Несмотря на большую частоту встречаемости болезни печени из-за сложности диагностики, как правило, своевременно не диагностируются, что снижает эффективность лечебных мероприятий и может привести к неблагоприятному исходу.

Данные методические рекомендации содержат необходимые сведения по проведению комплексной диагностики печени и желчевыводящих путей: дано описание основных клинических симптомов, приведены наиболее доступные и информативные биохимические тесты, позволяющие объективно оценить функциональное состояние данного органа. Особое внимание уделено вопросам интерпретации полученных показателей. Для удобства практической работы все нормативные величины сведены в таблицы и предоставлены в приложениях.

С целью углубления знаний по данной теме приведен список литературных источников, содержащих дополнительную и углубленную информацию по диагностике болезней печени.

Для проверки степени усвоения прочитанной информации в рекомендации внесены контрольные вопросы для самоконтроля.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Для оценки состояния печени из общеклинических методов используют осмотр, пальпацию и перкуссию

Осмотр. С его помощью возможно обнаружение желтушной окраски (иктеричности) видимых слизистых оболочек и непигментированных участков кожи. Это связано с повышением концентрации в крови пигмента желтого цвета - билирубина. Интенсивная окраска от оранжево-желтого до коричнево-желтого цвета отмечается при паренхиматозной (гепатит) или механической желтухе (желчекаменная болезнь). Лимонная окраска характерна для усиленного гемолиза эритроцитов, который может быть вызван гемолитическими ядами и кровопаразитарными заболеваниями (бабезиоз, пироплазмоз).

Проявление иктеричности наступает при значительном повышении уровня билирубина – более 2 мг/100 мл (35 мкмоль/л).

Кроме того, осмотром можно установить наличие расчесов на коже, что может быть следствием раздражения рецепторного аппарата кожи желчными кислотами, при попадании их в кровь из-за закупорки желчного протока.

Пальпация. Данный метод применим у мелких животных (собак, кошек, овец, коз, телят), но у крупных его проведение затруднительно. Перед исследованием животных кладут на правый бок, что обеспечивает более плотное соприкосновение печени с брюшной стенкой. Пальцами руки, подведенной под последнее ребро, можно нащупать ее правый край. Пальпация позволяет установить возможное увеличение органа – гипертрофический цирроз, фасциолез и эхинококкоз печени, гепатодистрофия. Выявление болезненности свидетельствует о развитии гепатита, желчекаменной болезни, абсцессов печени.

Перкуссия. Дает возможность оценить зону печеночного притупления. У КРС данная область в норме занимает верхнюю часть 10, 11 и 12-го межреберных промежутков в форме четырехугольника с правой стороны. В 12 межреберном пространстве нижняя граница проходит по линии маклока, в 11 – по верхней трети лопатки; в 10 – нижнюю границу установить не представляется возможным из-за перехода звука в область притупления книжки. При увеличении печени зона печеночного притупления увеличивается кзади и вниз, выходя за последнее ребро. Увеличение зоны притупления печени регистрируют при гипертрофическом циррозе, хроническом гепатите, гепатодистрофии.

Установление болезненности при перкуссии свидетельствует об остром течении патологии. С целью выявления реакции животного на данную манипуляцию и получения ложно положительного результата на болезненность, следует провести перкуссию с левой стороны.

У свиней перкуссию печени можно осуществить только у молодняка. В правом подреберье зона притупления находится до 12-го, в левом – до 10-го ребра.

Перкуссия печени у коней не производится из-за анатомических особенностей топографии данного органа.

СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

Синдром желтух

Название этого синдрома вызвано возникающим при нем преобладающим клиническим признаком – желтушности видимых слизистых оболочек, непигментированных участков кожи, склеры. Возникает из-за нарушения процессов утилизации билирубина в печени с его последующим накоплением в тканях организма.

Желтухи подразделяются на механическую, паренхиматозную и гемолитическую.

Механическая желтуха. Возникает при возникновении непроходимости желчного протока (гельминты, желчные камни, сдавливание опухолями и т.д.). Это вызывает переполнение желчью желчных капилляров, что вызывает ее диффундирование в лимфу, а затем и кровь.

Всасывание в кровь желчных кислот вызывает выраженный зуд, брадикардию, нарушение работы центральной нервной системы.

Происходит повышение концентрации в сыворотке крови связанного (конъюгированного) билирубина, что вызывает желтушную окраску слизистых оболочек и кожи. Моча при этом приобретает коричнево-зеленоватый оттенок.

Данный вид желтух сопровождается нарушением процесса переваривания жиров, усвоения жирорастворимых витаминов из-за не поступления желчи в тонкий кишечник. Из-за этого основная часть жира выделяется с фекалиями – стеаторея. Уробилин в моче не обнаруживают. Стеркобелина в фекалиях нет.

Паренхиматозная желтуха. Связана с нарушением процессов связывания билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците. При этом происходит возрастание концентрации связанного и несвязанного билирубина.

Данная форма желтухи встречается чаще всего при гепатите, тяжелых формах гепатодистрофии.

Гемолитическая желтуха. Отмечается при усиленном распаде эритроцитов: при отравлении гемолитическими ядами, пироплазмозах, лептоспирозе, инфекционной анемии лошадей. При этом высвобождается такое большое количество свободного билирубина, что превышаются физиологические возможности по его связыванию и выведению. При этом резко возрастает концентрация несвязанного (свободного) билирубина в крови, что придает бледно-желтую окраску слизистым оболочкам. Избыточное выделение связанного билирубина обуславливает повышенное образование в кишечнике стеркобилиногена, придающего фекалиям темно-желтый цвет.

Данный вид желтух не связан с патологией печени.