Острая сердечная недостаточность

 

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Клиника:

-нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);

-положение ортопноэ;

-иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипер­вентиляции с остановками дыхания);

-кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пе­нистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

-чувство страха, беспокойство, страх смерти;

-бледность;

-акроцианоз;

-проливной пот;

-тахикардия (до 120-150 в минуту);

-нормальные или сниженные показатели АД;

-влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких;

-при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

Неотложная терапия:

1. Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподня­тый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!). Вызвать СМП.

2. Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

3. При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

4. Купирование «дыхательной паники»:мор­фин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с моз­говой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхаие Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, судорожный синдром.

5. Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при ин­фаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. Снижение преднагрузки на сердце диуретиками: фуросемид 20—80 мг в/в. Противопоказан при шоке, гиповолемии, ану­рии.

6. Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов.

7.При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную те­рапию катехоламинами (см. «Кардиогенный шок»).

8. Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

 

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со­провождающееся продолжительным снижением систолического Ад менее 90 мм рт. ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%. Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцах) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Клиника:

-Артериальная гипотензия-снижение систолического АД <90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более.

-Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.

-ЧСС >100 или <40 в минуту.

-Нитевидный пульс.

-Одышка.

-Бледность, серый цианоз.

-«Мраморный» рисунок кожи.

-Холодная кожа, покрытая липким потом.

-Возбуждение или нарушение сознания.

-Олигурия (диурез <20 мл/ч).

-Глухие тоны сердца.

-Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

Неотложная терапия:

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация!

-Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

-Кислородотерапия.

-Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя в легких: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

Для повышения АД применяют вазопрессоры:

- Допамин

При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме­нее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин.

-При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин. I Купирование болевого синдрома (морфин).

-Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов.

-Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

Остановка кровообращения (внезапная сердечная смерть).

После установления признаков клинической смерти (наличие бледных или синюшных кожных покровов, отсутствие пульсации на сонных артериях, апноэ, отсутствие сознания, расширение зрачков) необходимо сразу приступать к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР):

 

А. Восстановление проходимости дыхательных путей. Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остается тройной прием по П. Сафару (запрокидывание головы, открытие рта, выдвижение нижней челюсти) и интубация трахеи.

 

В. Искусственное поддержание дыхания. При проведении искусственной вентиляции легких методом «рот ко рту» каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд (нефорсированно) при одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки для достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдохом для оптимизации концентрации О₂ в выдыхаемом воздухе, частота дыхания — 10/мин для недопущения развития гипервентиляции.

С. Искусственное поддержание кровообращения – непрямой массаж сердца:

— соотношение числа компрессий к частоте дыхания как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2, и действия реаниматоров должны осуществляться синхронизированно;

D. Фармакологическое обеспечение реанимации. Рекомендуются два основных доступа для введения препаратов:

— внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 10–20 мл физиологического раствора или воды для инъекций;

— эндотрахеальный: доза препаратов удваивается и вводится в разведении 10 мл воды для инъекций.

Адреналин 1 мг каждые 3–5 минут в/в или 2–3 мг на 10 мл физиологического раствора эндотрахеально. Атропин 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС < 60 уд/мин).

Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат первой линии при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенный в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов.

Лидокаин (начальная доза 100 мг, при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг; — в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону.

Е. Электрокардиографическая диагностика механизма остановки крово­обращения. В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют II стандартное отведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков и асистолию.

Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электрическую активность без пульса (ЭАБП), включающую электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию, фибрилляцию желудочков/желудочковую тахикардию без пульса и асистолию.

F. Дефибрилляция. При ФЖ/ЖТ без пульса рекомендуется как можно более раннее проведение дефибрилляции. В современном алгоритме дефибрилляции рекомендуется проведение 1 начального разряда энергией 360 Дж. При невосстановлении самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд и в случае неэффективности цикл повторяют. Обязательна оценка ритма после каждого разряда:

Разряд -> СЛР в течение 2 мин -> разряд -> СЛР в течение 2 мин…

 

Возможности терапии при ЭАБП/асистолии достаточно ограничены и заключаются в проведении комплекса СЛР (в том числе введение адреналина и атропина) в течение 2 минут.