Инструментальные диагностические исследования

Дерматоскопия

 

Вопрос 37 Атопический дерматит у детей грудного и раннего возраста. Определение. Дифференциальный диагноз. Профилактика. Диспансерное наблюдение.

Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА)

 

Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациенты детской возрастной категории с АтД должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением педиатра, консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, дерматолога) в зависимости от состояния и тяжести процесса проводятся 1 раз в 2-6 мес.

Комплексное обследование с динамическим контролем состояния, определением изменений спектра и степени сенсибилизации, проводятся детям в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре.

Цель первичной профилактики атопического дерматита – предотвращение сенсибилизации детей из групп риска путем максимального ограничения высоких антигенных нагрузок на организм беременной и кормящей матери и ее ребенка. Исключительно грудное вскармливание в первые 3 месяца жизни ребенка, обогащение рациона матери и ребенка лактобактериями снижает риск раннего развития атопического дерматита у предрасположенных к нему детей.

 

Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений атопического дерматита у детей за счет соблюдения диеты, исключения контакта с провоцирующими факторами, коррекции хронической патологии, десенсибилизирующей терапии, санаторно-курортного лечения.

 

При атопическом дерматите важен правильный ежедневный уход за кожей детей, включающий очищение (непродолжительные прохладные ванны, теплый душ), смягчение и увлажнение специальными средствами лечебной дерматологической косметики; выбор одежды и белья из натуральных материалов.

 

 

Вопрос 38 Атопический дерматит у детей грудного и раннего возраста. Определение. Понятие об атопическом марше. Современные подходы к терапии. Прогноз.

Атопический марш – это последовательность клинических проявлений аллергии у человека, имеющего генетическую предрасположенность.

Первыми признаками являются атопический дерматит и пищевая аллергия, пик которых приходится на первые два года жизни.

Далее в возрасте около 3 лет развивается сенсибилизация (чувствительность) к аэро-аллергенам, что совпадает по времени с присоединением респираторных (дыхательных) проявлений аллергии: бронхиальной астмы, аллергического ринита (риноконъюнктивит, поллиноз, сенная лихорадка).

Степень чувствительности к аэро-аллергенам продолжает увеличиваться до школьного возраста, к 5-ти годам присоединяется сенсибилизация к бытовым аллергенам. Описанные события являются картиной полной реализации атопической программы – атопическим маршем.

Однако не у всех детей программа реализуется полностью, она может быть прервана на любом этапе, в этом заключается смысл лечения и профилактики атопии.

Атопическая триада – это три заболевания: атопический дерматит, бронхиальная астма и аллергический ринит (риноконъюнктивит, поллиноз, сенная лихорадка).

Эти заболевания составляют триаду, так как связь между ними научно доказана. В их основе лежит последовательность иммунных реакций, обусловленных IgЕ-антителами. Атопическая триада является проявлением общей атопической программы, генетически заложенной у человека.

Общие гены, например, найдены для атопического дерматита и астмы. Чаще всего первым проявлением общей атопии является атопический дерматит в раннем детском возрасте, затем к нему могут присоединиться два других проявления: ринит и/или бронхиальная астма (так называемый «атопический марш»).

Реже эти заболевания появляются одновременно, или вообще у человека всю жизнь может быть одно из этих заболеваний. Однако никогда нельзя исключать вероятности присоединения остальных проявлений атопии, недаром они и получили названия «триада».

Терапия

Лечение, задачи лечения: уменьшение выраженности симптомов болезни; обеспечение длительного контроля над заболеванием, путем предотвращения или снижения тяжести обострения; изменение естественного течения заболевания. Полное излечение пациента в некоторых случаях невозможно.

 

Схема лечения: Основные направления терапии АД: устранение причинных факторов, вызывающих обострение (диета, гипоаллергенный быт), лечебнокосметический уход за кожей; наружная противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты.

 

Вспомогательное лечение: энтеросорбция, лечебный плазмаферез, фототерапия, цитостатики, антибиотики, витамины, иммуномодуляторы, пробиотики.

 

Диета при АД должна исключать продукты, роль которых в развитии АД доказана.

Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его

отсутствии при легких проявлениях АД используют адаптированные смеси с низкой степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси – НаН гипоаллергенный, Хипп ГА, Хумана ГА и др.). При выраженных проявлениях АД показано назначение смесей на основе высокой степени гидролиза белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген и др.). Прикормы детям с АД рекомендует водить на 1 месяц позже, чем здоровым.

 

Наружная терапия АД включает в себя уход за кожей (увлажнение и смягчение) и использование лекарственных средств, наносящихся на кожу. Наружная терапия АД является обязательной частью лечения. Основными задачами наружной терапии при АД являются: а) купирование зуда и воспаления; б) повышение барьерной функции кожи, восстановление водно-липидного ее слоя; в) проведение адекватного ухода за кожей.

 

Для наружной терапии АД применяют: топические глюкокортикоиды (ТГК), Пимекролимус (Элидел), традиционные лечебные средства (анилиновые красители, нафталан, деготь, ихтиол, АСД фракция III). В зависимости от остроты воспалительного процесса для лечения применяют: лосьоны, болтушки, кремы, гели, липогели, мази.

В настоящее время для наружной терапии применяют или топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты.

Из ГКС наиболее часто применяют Элоком, Адвантан, Локоид. Указанные препараты выпускают в разных формах.

 

Системная терапия АД представлена антигистаминными препаратами, стабилизаторами тучных клеток.

 

Антигистаминная терапия – важный этап лечения АД. Антигистаминные препараты I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) из-за выраженных побочных явлений для лечения применяются все реже.

 

Предпочтение при лечении АД следует отдавать препаратам II поколения: Лоратадин, Дезлоратадин, Цетиризин, Фексофенадин.

Антибактериальная терапия

Местное применение антибактериальных препаратов разумно в очагах, колонизированных staphylococcus aureus. Системное применение антибиотиков может быть оправдано у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи на больших участках.

 

Комбинированная терапия: тридерм, фуцирокт, фуцидин Г.

Системная иммуномодулирующая терапия применяется в случаях тяжелого

течения АД, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами.

Системные глюкокортикоиды преднизолон (перорально) или триамцинолон

(внутримышечно) можно назначать короткими курсами для купирования тяжелых

обострений АД.

Исходы. У 60% детей с АД симптомы заболевания со временем полностью

исчезают. У остальных детей проявления АД сохраняются и рецидивируют на

протяжении всей жизни. АД может быть частью так называемого аллергического марша,

когда последовательно после АД развивается бронхиальная астма, а затем поллиноз.

Прогноз при АД зависит от возраста детей. Считают, что дети, заболевшие АД на

1-м году жизни имеют лучший прогноз заболевания. С другой стороны, нередко при

раннем развитии АД заболевание протекает тяжелее. Неблагоприятное влияние на

прогноз оказывают другие сопутствующие заболевания (поллиноз, аллергический ринит).

 

Вопрос 39. Атопический дерматит у детей грудного возраста. Определение. Особенности питания при атопическом дерматите.

- элиминационная диета – исключение продукта, вызывающего атд,

- гипоаллергенная диета – даже при отсутствии пищевой сенсибилизации и клинических реакций на

пищу, диета способствует уменьшению суммарного действия триггерных факторов,

способствующих обострению кожного процесса.

Диетотерапия проводится в три этапа:

- 1 этап — диагностическая элиминационная диета, когда положительная динамика клинической

симптоматики при исключении из питания подозреваемого продукта позволяет подтвердить наличие

аллергии к нему;

- 2 этап — лечебная элиминационная диета с исключением всех выявленных причиннозначимых

пищевых аллергенов и триггерных факторов;

- 3 этап — расширение рациона в период ремиссии.

 

Продукты прикорма ребенку с АтД должны вводиться в рацион по одному, в небольших количествах, предпочтительно в период продолжающегося грудного вскармливания. У детей с

аллергией к БКМ прикорм не должен содержать молочных продуктов. В остром периоде АтД новые продукты прикорма не назначаются.

Поскольку в настоящее время доказано, что отсроченное введение прикорма не позволяет снизить риск пищевой аллергии, оптимальным сроком для введения прикорма в питание ребенка с аллергией считается возраст от 5 до 6 месяцев. Ребенку формируется индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям.

Гипоаллергенные продукты прикорма должны иметь монокомпонентный состав, не содержать молока, глютена, сахара, соли, бульона, а также консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов.

При наличии таких гастроинтестинальных нарушений, как неустойчивый стул, диарея, колики, а также при сниженной массе тела первыми вводятся каши промышленного производства, при склонности к запорам или избыточной массе тела — овощное пюре.

Для организации гипоаллергенного зернового прикорма выбирают моно-компонентные безмолочные и безглютеновые каши (гречневую, рисовую, кукурузную), не содержащие сахар. В качестве гипоаллергенного овощного прикорма используются кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста и др.

Следует помнить, что у детей с АтД часто встречается сенсибилизация ко многим продуктам: необходим индивидуальный подбор даже гипоаллергенных продуктов прикорма с контролем специфических IgE и/или прик-тестов и клинической переносимости. С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка с 6 месяцев вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, ягненка, тощей свинины.

Говядина и телятина у детей с аллергией к БКМ не используются.

Фруктовые и ягодные соки рекомендуется давать значительно позже, чем здоровым детям, — только к концу первого года жизни. Гипоаллергенный фруктовый прикорм формируется главным образом из яблок зеленой и белой окраски. Тепловая обработка фруктов улучшает их переносимость.

Куриное яйцо и рыба как высокоаллергенные продукты не вводятся в рацион детей первого года жизни с АтД.

Кисломолочные продукты и творог, как и другие продукты, содержащие коровье молоко, при наличии аллергии на БКМ полностью исключаются из рациона ребенка.

 

 

Вопрос 40 Роль фосфора и кальция в организме ребенка. Особенности их обмена, регуляции. Суточная потребность детей раннего возраста в кальции, фосфоре, витамине Д. Факторы, предрасполагающие к рахиту.

Фосфор (Р) – биохимический элемент, необходимый для нормального функционирования организма. Соединения фосфора и его производные присутствуют практически в каждой клетке тела и принимают участие во всех физиологических химических реакциях.

Биологическая роль фосфора очень велика. Необходимо отметить следующее:

· Он входит в состав нуклеиновых кислот, участвующих в процессах роста и деления клеток, хранения и использования генетической информации.

· В составе костей скелета содержится примерно 85% от всего фосфора, находящегося в организме.

· Фосфор обеспечивает нормальную и здоровую структуру десен и зубов.

· Он существенно влияет на правильную работу почек и сердца.

· Принимает участие в процессах накопления и освобождения энергии в клетках.

· Задействован в передаче нервных импульсов.

· Немаловажное значение фосфора: элемент способствует обмену жиров и крахмалов.

В организме фосфор содержится в виде соединений – липидов, неорганических фосфатов, нуклеотидов.

Содержание фосфора в организме способствует регулированию паратгормона, кальцитонина и витамина Д.

Для правильного функционирования данного элемента требуется достаточное количество кальция и витамина D. При этом важно не столько количество самого фосфора, сколько его соотношение с кальцием.

 

Вообще фосфору и кальцию отводится особая роль в обмене веществ. Они незаменимы для организма, несмотря на то, что не имеют какой-либо питательной ценности и не несут в себе энергии. Их главнейшей функцией является связь с белками и участие в образовании костной ткани. Это крайне важно для интенсивного роста молодых особей.

Кальций является структурным макроэлементом, содержание которого превышает по своему содержанию все остальные элементы в организме (кроме элементов-органогенов).

Практически весь (99%) кальций в организме находится в зубах и костях скелета, и только около 1% - во всех остальных органах, тканях и биологических жидкостях.

Биологическая роль кальция

Прежде всего, кальций является важнейшим структурным компонентом костей и зубов.

Также кальций регулирует проницаемость клеточных мембран, а также инициирует ответы клеток на различные внешние стимулы. Присутствие кальция в клетки или во внеклеточной среде обуславливает дифференцировку клетки, а также сокращение мышц, секрецию и перистальтику. Кальций регулирует активность многих ферментов (включая ферменты систем свертывания крови). Кальций регулирует работу некоторых эндокринных желез, обладает десенсибилизирующим и противовоспалительным эффектом.

Основные функции кальция в организме:

o структурный компонент костей и зубов

o участвует в мышечных сокращениях

o регулирует проницаемость клеточных мембран

o участвует проводимости сигнала по нервным клеткам

o регулирует сердечную деятельность

o участвует в свертывании крови

 

Существует два пути всасывания кальция в кишечнике:

· активный трансцеллюлярный процесс, который происходит главным образом в

двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки (он регулируется

витамином D).

· пассивный – независим от витамина D и происходит на всем протяжении тонкой

кишки. В этом случае количество абсорбируемого кальция зависит от его содержания в

рационе. Большая часть абсорбции кальция происходит в подвздошной кишке, где пища

остается наиболее длительно. Приблизительно 4% кальция всасывается в толстой кишке.

Половина содержащегося в крови кальция связана с белками плазмы (главным

образом с альбумином). Связанный с белками плазмы кальций является резервом для

сохранения необходимого уровня ионизированного кальция.

Кальций экскретируется приблизительно в равных количествах с мочой и

кишечным секретом. Выделение кальция и фосфора почками идет параллельно

содержанию их в крови. При нормальном содержании кальция его выделение с мочой

незначительное, почки фильтруют приблизительно 8,6 г/сут, почти все количество его

повторно абсорбируется и лишь от 100 до 200 мг экскретируется с мочой, при

гипокальциемии это количество резко уменьшается, гиперкальциемия увеличивает

содержание кальция в моче.

 

Основную квоту фосфата человек получает с мясом, рыбой, яйцами (25-40%),

молочными продуктами (20-30%) и хлебными изделиями (12-20%). В физиологических

условиях в тонкой кишке всасывается около 70% поступающего с пищей фосфата,

обычно в виде свободных ортофосфатов. Метаболитом, ответственным за стимуляцию

транспорта фосфатов, является 1,25(ОН)2D, увеличивающий транспорт, как кальция, так и

фосфатов. Недостаточность всасывания фосфора в кишечнике редко приводит к

отрицательному фосфорному балансу, и поддержание нормального баланса фосфора

зависит от эффективности экскреции или задержки его почками.

Главным образом, фосфат реабсорбируется в проксимальной части нефрона

благодаря активности натрий-фосфатного котранспортера - NPT2a. NPT2a является

мишенью двух основных гормонов, которые контролируют почечную реабсорбцию

фосфата - ПТГ и FGF-23, уменьшая количество NPT2a в области щелочной каемки. При

избытке паратиреоидных гормонов снижается реабсорбция и повышается экскреция

фосфатов.

 

Суточная потребность организма в кальции – 400-1200 мг в зависимости от возраста, (до 1 года - 50 мг на 1 кг массы).

Р - до 3 месяцев 300 мг в день

До 6 месяцев 400 мг в день

До 12 месяцев 500 мг в день

 

Д – всем детям до 1 года – 400 МЕ

Детям старше 1 года и взрослые – 600 МЕ (на ПДБ говорили всем 1000 МЕ)