Відносні протипоказання до проведення тлт

• Рефрактерная артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більше 180 мм рт. ст.).

• Ішемічний інсульт в анамнезі (давність більше трьох місяців).

• Травматічная або тривала (більше 10 хвилин) серцево-легенева реанімація.

• Велика хірургічна операція (до трьох тижнів).

• Пункція судини, яку не можна притиснути.

• Пептична виразка у стадії загострення.

• Терапія антикоагулянтами.

В даний час застосовують такі тромболитичні засоби: стрептокіиназу (СК), урокіназу, комплекс плазміногена з СК (АПСАК) і тканинним активатором плазміногена, (ТАП).

Стрептокіназа (стрептаза, целіаза, авелізин) - непрямий активатор плазміногена, отриманий з культури бета-гемолітичного стрептокока групи С. Стрептокіназу вводять в/в протягом години в сумарній дозі 1,5 млн.ЕД.

Алтепаза - рекомбінантний тканинний актива­тор плазміногену. Початкова до­за складає 15 мг (в/в протягом 2 мін),- потім впродовж 30 хв. вводять 0,75 мг/кг (але не більше 50 мг.), після чого дозу зменшують до 0,5 мг/кг (але не вище 35 мг.) і продовжують інфузію ще 60 хв.

Високоактивні також анізольований активатор комплексу стрептокінази і плазміногена, урокіназа і проурокіназа. До теперішнього часу порівняльні дослідження не виявили відмінностей в зниженні летальності під  дією різних тром­болітичних засобів.

Частота відновлення прохідності при рано початому лікуванні стрептокіназою складає 60%, а при лікуванні алтеплазою - 80%. Одна­ко через 24 години - внаслідок як рецидивів оклюзії, так і спон­таного лізису тромбів - ефект цих засобів на прохідність сосудів стає практично однаковим.

Ускладнення. Найбільшу небезпеку при проведенні тромболітичної терапії представляє кровотеча.

Ефективність тромболітичної терапії залежить, в першу чергу, від часу початку лікування і максимальна в ранні терміни захворювання.

2.   Внутрішньосудинні і хірургічні методи.

Внутрішньосудинний метод заснований на механічному відновленні просвіту судини за допомогою балона, що роздувається (черезшкірна черезпросвітня коронарна ангіопластика). Залежно від ситуації, в яких він застосовується при гострому інфаркті міокарду, виділяють декілька видів втручання.

Пряма ангіопластика проводиться як первинне втручання, без попередньої або супутньої тромболітичної терапії. Пряма ангіопластика особливо показана за наявності кардіогенного шоку, при високому очікуваному успіху від реканалізації інфаркт - зв’язаної  артерії і за наявності протипоказань до тромболітичної  терапії.

Ангіопластика після успішного проведення тромболітичної терапії (прохідності інфаркт - зв’язаної артерії, що привела до відновлення кровотоку) у всіх хворих не рекомендується. В даний час перевага інвазивному лікуванню віддається лише при відновленні ішемії міокарду (у спокої або при фізичному навантаженні), а також при нестабільності гемодинаміки, що зберігається, – “відстрочений і вибірково

Антикоагулянти

Із сполук, що відносяться до даної фармакологічної групи, в лікуванні хворих з ГКС застосовується головним чином нефракціонований гепарин. На відміну від тромболітичних засобів НФГ вводиться не лише тільки хворим із стійкою елевацією сегменту ST, але і пацієнтам з іншими варіантами ГКС. Основними протипоказаннями до гепаринотерапії є активна кровотеча і захворювання, що супроводжуються високим ризиком його виникнення.

У випадках ГКС із стійким підйомом сегменту ST за відсутності протипоказань гепарин показаний всім хворим, не отримуючим ТЛТ, а також хворим, в яких планується проведення реваскуляризації міокарду.

Згідно з сучасними уявленнями, якщо тромболізис проводиться неспецифічними фібринолітичними препаратами (стрептокіназа, аністреплаза, урокіназа) на фоні застосування ацетилсаліцилової кислоти в повній дозі, введення гепарину необов'язкове. При застосуванні альтеплази внутрішньовенне введення гепарину вважається виправданим.

 Гепарин вводиться внутрішньовенно болюсом 60 ОД/кг (але не більше 4000 ОД), потім із швидкістю 12 ОД/кг/ч (але не більше 1000 ОД/кг/ч) протягом 48 годин під контролем АЧТЧ, яке повинне перевищувати контрольний рівень в 1,52 разів.

Починати гепаринотерапію рекомендується одночасно з введення|вступом|м альтеплази|. Наявність критеріїв високої риски розвитку тромбоемболічних ускладнень розглядається, як показання до гепаринотерапії хворих, яким проводився тромболізис, незалежно від виду тромболитічного препарату.

Хворим з ГКС без стійкого підйому сегменту ST нефракціонований гепарин вводиться внутрішньовенно болюсом 60-80 ОД /кг (але не більше 5000 ОД), потім проводиться інфузія 12-18 ОД /кг/ч протягом 48 годин.

Умовою результативності гепаринотерапії вважається збільшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) в 1,5 - 2,5 рази в порівнянні з нормальним значенням цього показника.

АЧТВ рекомендується визначати через 6 годин після початку інфузії і потім через 6 годин після кожної зміни швидкості введення гепарину. Якщо при двох послідовних визначеннях АЧТЧ зберігається в бажаних межах, наступний аналіз може бути виконаний через 24 години. Визначення АЧТЧ перед початком гепаринотерапії необов'язково.

Низькомолекулярні гепарини (еноксипарин, фраксипарин) мають низку переваг в порівнянні з НФГ: ці препарати мають велику тривалість дії і більш передбачений антикоагулянтний ефект, вводяться підшкірно у фіксованій дозі, не вимагаючи вживання інфузійного насоса і лабораторного контролю. Тривалість лікування хворих ГКС низькомолекулярними гепаринами в середньому складає 5-7 діб.

фондапарінукс – синтетичний пентасахарид, інгібітор фактора Ха, який селективно зв'язує антитромбін і швидко інгібірує фактор Ха, може бути застосований лише у пацієнтів, що отримували фібриннеспецифічні препарати, наприклад стрептокіназу| і ніколи не лікованих гепарином.