Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

(с 11.02.2016г)

УЗИ брюшной полости от 11.02.2016: признаки хронического калькулезного холецистита, опухоль ректосигмоидного отдела. Данных за метастатическое поражение печени не получено.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей от 11.02.2016г.:

В левой нижней конечности окклюзивный тромбоз большой подкожной вены на голени и бедре до верхней трети бедра. Флюктуации нет.

Гистологическое исследование №*** от 24.02.2016г., заключение:

Аденокарцинома толстой кишки разной степени дифференцировки (высоко- и умереннодифференцированная) с обширными некрозами, участками гнойного расплавления. Опухоль инфильтрирует все слои стенки толстой кишки, врастает в прилежащую жировую клетчатку и тонкую кишку с инвазией до слизистой оболочки, изъязвлением). Метастаз аденокарциномы в одном из регионарных ЛУ с полным замещением лимфоидной ткани, некрозом.

В краях операционных разрезов опухолевого роста не обнаружено.

Эндометриоидная киста яичника, периоофорит. Хронический сальпингит, перисальпингит, паратубарные кисты.

В отдельно доставленных ЛУ: гиперплазия лимфоидной ткани.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки С2 по Dukes, T4b N1а M0, стадия IIIС

Осложнения основного заболевания: острая обтурационная толстокишечная непроходимость, хроническая анемия тяжелой степени

Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический гастрит вне обострения. Кистомы яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Классификационно опухоль относится к С2 по Dukes, T4b N1а M0, стадия IIIС на основании следующего (данные колоноскопии с биопсией, интраоперационной ревизии, гистологического исследования операционного препарата):

Классификация Dukes в модификации Aster et Coller (1953):

С₂ (прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов)

Классификация TNM, 6-ая редакция с изменениями в 7-ой редакции (2009 г):

Первичная опухоль (T):

T4 b (опухоль прорастает висцеральную брюшину: опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры - инвазия опухоли ректосигмоидного отдела ободочной кишки в подвздошную кишку)

Регионарные ЛУ (N):

N1 a (метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ: в 1 ЛУ)

Отдаленные метастазы (M):

M0 (по данным УЗИ отдаленные метастазы отсутствуют)

Группировка по стадиям

T4bN1M0 - Стадия IIIС

Обоснование толстокишечной непроходимости: причиной признаков, выявленных при осмотре живота

Согласно УЗИ, обнаружены признаки ЖКБ – хронический калькулезный холецистит вне обострения. Данная нозология с прочими болезнями, также выявленными опосредованно сбором анамнеза, осмотром и инструментальными методами диагностики и находящимися в ремиссии, вынесена в сопутствующие заболевания. Хронический геморрой выявлен визуально при осмотре, при пальцевом исследовании снаружи и внутри анального канала обнаружены увеличенные геморроидальные узлы вдоль внутренней стенки анального канала.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями прямой кишки и рядом расположенных органов:

а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;

б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;

в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;

г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);

д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;

е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.

 

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые по своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

 

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В 2008 году в России от колоректального рака умерли 37 901 человек, из них 21 219 от рака ободочной кишки и 16 692 от рака прямой кишки.

В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4–е место (5,6%), рак прямой кишки - 5-е место (5,3%); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5%), рак прямой кишки – 5-е место (6,4%).

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

• полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

• полипоз диффузный (семейно-наследственный);

• хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

• трещины, свищи - аноректальные.

Полипы относятся к группе облигатного предрака с высокой вероятностью трансформации в рак.

При раке прямой кишки нередко наблюдаются осложнения:

• прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей;

• перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапроктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства);

• перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза;

• кровотечение - редко бывает профузным, чаще - по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии; обтурационная кишечная непроходимость, чаще наблюдается при стенозирующей форме рака верхних отделов прямой кишки.