Трициклические антидепрессаты

• Большинство побочных эффектов трициклических антидепрессан­
тов связано с их влиянием на вегетативную нервную систему. К этим
побочным эффектам относят, например, ортостатическую гипотен-
зию, возникающую чаще у пожилых людей и больных гиперто­
нической болезнью при нарушении функций левого желудочка и
особенно при сочетанном применении с диуретическими и сосудо­
расширяющими средствами. Эти явления наблюдают в начале ле­
чения (а при использовании ингибиторов МАО — на 2-й неделе ле­
чения). Побочные явления, связанные с холиноблокирующим
действием, в виде сухости слизистой оболочки полости рта, умень­
шения потоотделения, тахикардии, затруднённого мочеиспускания
(атония мочевого пузыря), нечёткости зрения (нарушение аккомо­
дации глаз), ахалазии пищевода, запоров (атония кишечника и уг­
нетение перистальтики вплоть до картины паралитического илеу-
са) чаще наблюдают при применении достаточно высоких доз
трициклических антидепрессантов (200-300 мг/сут). Во всех слу­
чаях эти явления обратимы и быстро исчезают при снижении дозы

742 ■♦■ Клиническая фармакология •♦• Часть II *♦• Глава 28

или временной отмене препарата. Стойкую задержку мочи купиру­ют подкожным введением 0,25—1 мл 1% раствора галантамина или 1 мл 0,05% раствора прозерина.

• У больных пожилого возраста при применении даже небольших доз антидепрессантов, особенно в вечерние часы, может появиться мер­цающая делириозная симптоматика (спутанность и дезориентация в месте, времени и собственной личности, усиление тревоги, эле­менты галлюцинаторно-бредового синдрома). Реже, как правило при передозировке, развивается картина типичного атропиноподоб-ного делирия с устрашающими зрительными галлюцинациями. Ле­чение заключается в отмене антидепрессанта, назначении детокси-кационной терапии и холиномиметических средств (физостигмин в/в). Последний, однако, часто вызывает тошноту, рвоту, диарею, брадикардию, может обострить бронхиальную астму или спрово­цировать судорожный синдром.

• Около 10% пациентов, принимающих трициклические антидепрес­санты, страдают мелкоразмашистым быстрым тремором, ослабля­ющимся при присоединении небольших доз фенобарбитала или пропранолола. При передозировке тремор может приобретать ге­нерализованный характер; также появляются дизартрия, миокло-нические подёргивания и другие неврологические симптомы.

• К серьёзным побочным эффектам относят нарушение сердечной проводимости. Трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация более чем в 100 раз превышает содержание в плазме крови. Резкое угнетение активности парасимпатической нервной системы приводит к раз­витию тахикардии и появлению эктопических очагов автоматизма. Кроме того, в больших дозах препараты оказывают хинидинопо-добное действие, что обусловливает замедление предсердно-желу-дочковой проводимости (вплоть до полной АВ-блокады) и отрица­тельный инотропный эффект, а также иногда проаритмическое действие (особенно у больных после перенесённого инфаркта мио­карда). На ЭКГ при приёме трициклических антидепрессантов от­мечают удлинение комплекса QRS и интервала P—Q, расширение зубца Т, экстрасистолы и другие формы аритмии, признаки нару­шения предсердно-желудочковой проводимости. Все эти явления обычно развиваются в первый месяц лечения при применении вы­соких доз и исчезают в течение нескольких недель после отмены препарата. Тем не менее, именно с нарушением сердечной прово­димости связывают отдельные случаи внезапной смерти при при-

Психотропные лекарственные средства -0- 743

менении трициклических антидепрессантов. При более длительной терапии антидепрессантами описано развитие дилатационной кар-диомиопатии, ишемических нарушений и даже инфаркта миокарда.

• Изменения крови в виде анемии, лейкопении и эозинофилии отмечают редко, и они быстро исчезают при отмене препарата. Еди­ничные случаи лекарственного агранулоцитоза описаны при при­менении имипрамина. При назначении имипрамина иногда возни­кают венозный тромбоз и тромбоэмболии.

• Изредка появляются кожные аллергические реакции в виде пятни­сто-папулёзной сыпи с отёком, дерматоваскулита или фотосенси­билизации.

• У некоторых пациентов трициклические антидепрессанты могут снижать порог судорожной активности и вызывать пароксизмаль-ные судорожные явления.

• Среди более редких побочных эффектов нужно отметить множе­ственный кариес зубов, развивающийся вследствие длительной ксе-ростомии (сухости во рту).

• У некоторых пациентов наблюдают обменно-эндокринные нару­шения: задержку жидкости с небольшой отёчностью тканей, уве­личение массы тела в связи с повышением аппетита, дисменорею, дисфункцию половой сферы, включая снижение либидо, нарушение эрекции, задержку эякуляции, аноргазмию. Эти расстройства — преходящие, они обычно исчезают при назначении витаминов груп­пы В, присоединении небольших доз мочегонных средств или ди-гидроэрготамина (по 10—20 капель 3 раза в день).

• Реже возникают гепатиты, однако поражение печени более свой­ственно гидразиновым ингибиторам МАО.

• Поскольку трициклические антидепрессанты проникают через пла­центу и в грудное молоко (примерно 1% дозы), при беременности и кормлении грудью их следует назначать с особой осторожностью. Несмотря на то, что тератогенные эффекты препаратов этой груп­пы не описаны, следует избегать их назначения в I триместре бе­ременности.

Ингибиторы МАО

• При применении необратимых ингибиторов МАО, помимо хо-
линоблокирующего действия, могут развиваться так называемые
тираминовые, или «сырные» реакции, связанные с несовместимо­
стью препаратов с некоторыми пищевыми продуктами, содержащими

744 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II <■ Глава 28

тирамин (например, копчёностями, сыром, кофе, шоколадом, дрож­жами, бобовыми, красным вином, пивом). При сочетании ингиби­торов МАО с препаратами с адрено- и симпатомиметическими свой­ствами (например, эпинефрином, фенилэфрином, фентоламином, эфедрином, фенамином, изадрином, резерпином, лобелином, ци-титоном, бемегридом) возможно развитие гипертонического кри­за, острого повышения внутриглазного давления, сердечных арит­мий, стенокардии, нарушения мозгового кровотока (см. главу «Взаимодействие лекарственных средств»). Лёгкие «сырные» реак­ции быстро купируют приёмом 1-2 таблеток нифедипина. В более тяжёлых случаях необходимо применение фентоламина (5 мг в/м или в/в) и других а-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов.

• Кроме «сырных» реакций, ингибиторы МАО могут вызывать орто-статическую гипотензию, увеличение массы тела, бессонницу, на­рушение функций половой системы, сухость во рту, запоры, задер­жку мочеиспускания, тошноту, нарушения координации движений, отёки; реже — миоклонические подёргивания, потливость, ощуще­ние жара или холода, акатизию, невропатию, связанную с дефици­том витамина В₆.

• В отличие от трициклических антидепрессантов, достаточно часто, особенно при пероральном введении, вызывающих некоторую за­торможенность, сонливость, слабость, вялость, чувство усталости, разбитости в течение дня, применение ингибиторов МАО, напро­тив, обычно сопровождается психомоторным возбуждением, раз­дражительностью, неуступчивостью, усилением бессонницы и тре­воги. При биполярном течении аффективного психоза ингибиторы МАО нередко приводят к инверсии его фазы.