Идиопатические воспалительные миопатии

Идиопатические воспалительные миопатии

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Категория возрастная: взрослые

2. Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ-10:

М33 Дерматополимиозит

М33.0 Юношеский дерматомиозит

М33.1 Другие дерматомиозит.

М33.2 Полимиозит

М33.6 Дермато(поли)миозит при новообразованиях

М33.9 Дермато(поли)миозит неуточненный

4.Сокращения, используемые в протоколе:

ПМ - полимиозит

ДМ - дерматомиозит

ОАК- общий анализ крови

СРБ-С-реактивный белок

РФ- ревматоидный фактор

АЛТ-аланинаминотрансфераза

АСТ-аспартатаминотрансфераза

ОАМ- общий анализ мочи

PSA – простатспецифический антиген

ИВМ- Идиопатические воспалительные миопатии

ТТГ- тиреотропный гормон

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭХОКГ-эхолокационная кардиограмма

КФК - креатинфосфокиназа

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ГК –глюкокортикостероиды

АСС -антисинтетазный синдром

Определение

Дерматополимиозит – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением поперечно - полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов, относящаяся к диффузным болезням соединительной ткани.

6. Дата разработки протокола: 2012 год

7. Категория пациентов: больные с ДМ и ПМ

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9.Указание на отсутствие конфликта интересов II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10.Клиническая классификация (Woltman R.L., 1994)

 

 

Идиопатические воспалительные миопатии

· Первичный дерматомиозит

· Первичный полимиозит

· Ювенильный дерматомиозит

· Миозит, ассоциированный с системным заболеванием соединительной ткани (перекрестный синдром)

· Миозит, ассоциированный с опухолями

· Миозит с внутриклеточными «включениями»

· Миозит, ассоциированный с эозинофилией

· Оссифицирующий миозит

· Локализованный (очаговый) миозит

· Гигантоклеточный миозит

Миопатии, вызываемые инфекциями

Миопатии, вызываемые лекарственными средствами и токсинами

Происхождение:

• Идиопатический (первичный).

• Паранеопластический (вторичный)

Течение:

• Острое.

• Подострое.

• Хроническое

Периоды:

• Продромальный: от нескольких дней до месяца.

• Манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами.

• Дистрофический, или кахектический, терминальный, период осложнений

Степени активности:

• Высокая (III степень)

• Умеренная (II степень)

• Минимальная (I степень)

 

11.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):

· Впервые диагностированный ПМ и ДМ,

· обострение заболевания или развитие интеркуррентной инфекции на фоне лечения,

· Появление симптомов, требующих исключения онкологической патологии.

Показания к экстренной госпитализации:

· Осложнения

· Высокая степень активности

Диагностические критерии

Основные клинические признаки (синдромы):

· Поражение скелетных мышц (прогрессирующая симметричная слабость проксимальной группы мышц верхних и нижних конечностей, сгибательных мышц шеи, отек мышц, поражение мышц гортани, глотки, верхней трети пищевода)

· Поражение кожи (параорбитальная «гелиотропная» сыпь, эритема Готтрона, фотодерматит, кожный зуд, панникулит, «рука механика»)

· Поражение суставов (недеструктивныйревматоидоподобный артрит)

· Синдром Рейно

· Поражение сердца (миокардит, перикардит, нарушение ритма)

· Поражение легких (фиброзирующий альвеолит)

· Поражение желудочно-кишечного тракта (дисфагия, рефлюкс-эзофагит)

· Поражение почек (нефропатия)

Факторы риска: Этиология полимиозита/дерматомиозита не известна. Генетическая предрасположенность у монозиготных близнецов и кровных родственников больных, косвенно- инфекционные факторы. Носительство HLA – B8/DR3, HLA- B14, HLA – B40 антигенов гистосовместимости.

Диагностические критерии:

• Кожный синдром: эритема, имеющая вид солнечного ожога или пурпурно-лиловая на открытых частях тела, над суставами, параорбитальный отек, эритема верхнего века с лиловым оттенком - «дерматомиозитовые очки», капилляриты ладоней, пальцевых подушечек; плотный или тестоватый отек лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).

• Скелетно-мышечный синдром:генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц, на ранних этапах - нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, миалгии, отеки мышц; позже миосклероз, контрактуры, атрофии проксимальных отделов конечностей.

• Висцерально-мышечный синдром: поражение дыхательных мышц, включая диафрагму (одышка, высокое стояние и вялость дыхательных экскурсий диафрагмы, снижение жизненной емкости легких и резерва дыхания), глотки,пищевода, гортани (дисфагия, поперхивание, дисфония), миокарда (миокардит, дистрофия, интерстициальный отек).

• Конституциональные признаки: лихорадка, выпадение волос, аменорея.

• Лабораторные данные:креатинурия, повышение содержания в крови трансаминаз, миоглобина, альдолазы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

• Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, которые заканчиваются развитием склероза, атрофией мышечных волокон, кальцинозом; дистрофия мышечных волокон характеризуется разволокнением, потерей поперечнополосатой исчерченности, истончением волокна, глыбчатым распадом, гомогенизацией и постепенным их исчезновением, фрагментацией мышечных волокон вплоть до некроза; воспалительная реакция проявляется периваскулярным отеком, очагами круглоклеточной инфильтрации лимфоцитов и плазматических клеток; воспалительная инфильтрация располагается периваскулярно между мышечными волокнами и межмышечной соединительной тканью; мышечные волокна отечны, разъединены.

• Электромиография: снижение амплитуды бионапряжений пораженных мышц.

Диагноз «дерматомиозит» достоверен при наличии двух-трех признаков, причем обязательны кожный и мышечный синдромы, которые наиболее типичныи в 100% случаев являются первыми признаками болезни. С висцеральной патологии дерматомиозит практически не начинается.

Tahimotoetal.:CriteriaforPMandDM. 1995.

 

Таблица №1 Диагностические критерии дерматомиозита

Симптомы	Проявления
Клинические
1. Изменения кожи	а) гелиотропная кожная сыпь; б) симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти); в) эритема на тыльной стороне суставов конечностей
2. Слабость проксимальных мышц	Верхних или нижних конечностей и туловища
3. Боль в мышцах	При давлении или спонтанная.
4. Артрит или артралгии	Недеструктивный
Лабораторные
5. Повышенный уровень	сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы
6. Признаки системного воспаления	Лихорадка > 37°С, увеличение СРВ или СОЭ > 20 мм/ч по Вестергрену.
Инструментальные
7. Патологические изменения электромиограммы	Короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды
Морфологические
8. Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы	Инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом

Наличие по крайней мере одного типа поражение кожи и по крайней мере 4 признаков (из пунктов 2-8) соответствуют диагнозу дерматомиозит. Наличие по крайней мере 4 признаков (из пунктов 2-8) соответствуют диагнозу полимиозит.

Таблица №2 Индекс активности

Признак	Баллы
0баллов	1 балл	2 балла	3 балла
Боль в мышцах	нет	Непостоянная, только при движении	При движении и в покое	Постоянная, прерывающая сон
Слабость мышц	нет	Слабая	Умеренная	Выраженная
Уровень (КФК)	Норма	Повышение на < 50%	Повышение на < 80%	>100%
СОЭмм/час	<20	20-30	30-45	>45
Активность	0-1 баллов Нет	2-4 баллов Слабая	5-8 баллов Средняя	9 и более Выраженная

 

Дерматомиозит и полимиозит с миозитспецифическимиантисинтетазными Jo-1-антителами имеют следующие особенности:

• острое начало миозита;

• лихорадка;

• симметричный артрит;

• интерстициальное поражение легких;

• синдром Рейно;

• «рука механика» (покраснение и шелушение кожи ладоней);

• начало заболевания преимущественно весной;

• неполный ответ на применение глюкокортикоидных препаратов.

 

Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антителами неантисинтетазными цитоплазматическими анти-SRP имеет следующие особенности:

• более частая заболеваемость мужчин, чем женщин (6:1);

• острое начало и тяжелое течение миозита;

• высокая частота поражения сердца;

• плохой ответ на лечение глюкокортикоидами.

Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антиядерными антителами - анти-РМ наиболее характерен для перекрестного синдрома - сочетания полимиозита и системной склеродермии. Иногда эти антитела выявляются при ювенильном дерматомиозите.

Клинико-морфологические особенности дерматомиозита с «включениями»:

• развитие слабости и атрофии не только проксимальных, но и дистальных мышц;

• умеренное или минимальное повышение уровня в крови мышечных ферментов;

• выявление нейропатических изменений при электромиографии;

• редкая ассоциация с диффузными болезнями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями;

• резистентность к лечению глюкокортикоидами;

• в биоптатах мышц выявляются «очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутриплазматические включения (при световой микроскопии) и микротубулярные элементы (при электронной микроскопии).

Жалобы и анамнез.

Изменения кожи, лихорадка, слабость проксимальных мышц, боль в мышцах, боли в суставах,в спине, приступы кашля, затрудненное глотание. Основные принципы сбора анамнеза у больного с подозрением на полимиозит/дерматомиозит включают выяснение обстоятельств заболевания.

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: У части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.

• Биохимический анализ крови: повышение содержания альфа2 и у-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц.

Возможно повышение уровня мочевой кислоты.

• Иммунологические исследования крови: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; HLA B8, DR3, DR5, DRW52, высокие титры миозитспецифических антител.

• Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечнойисчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

Немедикаментозное лечение

· Адаптация к физической активности.

· Профилактика травматизма

· Соблюдение диеты с достаточным содержанием кальция, витамина Д

· Строгое исключение продуктов, содержащих углеводы.

Медикаментозное лечение

Ведущая роль в лечении ПМ/ДМ отводится ГК. Основные принципы лечения ГК:

• Раннее начало терапии (в течение первых 3-х месяцев от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом.

• Адекватная инициальная доза: в зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. • Ежедневный прием ГК.

Суточную дозу ГК в начале лечения следует делить на 3 приема (оценивая ее переносимость), однако, в течение первой половины дня; затем перевести пациента на прием полной дозы ГК в утренние часы. Оценка эффективности терапии проводиться через 2-4 недели от начала терапии ГК. Положительный эффект терапии расценивается при начавшемся снижении уровня КФК, АСТ, АЛТ, уменьшении интенсивности кожных проявлений, нарастании мышечной силы. В случае отсутствия положительной динамики - увеличить дозу ГК до 1,5 мг/кг/сут. Длительность инициальной дозы ГК составляет, в среднем, 2,5-3 месяца.

Снижение дозы ГК начинается при нормализации уровня КФК в сыворотке крови, исчезновении спонтанной активности при и-ЭМГ, нарастании мышечной силы, объема

движений и проводиться под строгим клинико-лабораторным контролем. Доза ГК постепенно снижается по ¼ дозы от исходной в месяц, в среднем, по ½ - ¼ таблетки в 5-7-10 дней до достижения поддерживающего уровня. Темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности болезни. Чем ниже доза ГК, тем медленнее ее снижение.

Поддерживающая доза ГК индивидуальна: 5-10, реже 15 мг/сутки и зависит от клинико-иммунологического подтипа болезни, возраста больного. При ЮДМ известны случаи клинико-лабораторной ремиссии на фоне длительной отмены терапии. Полная отмена ГК у взрослых пациентов, как правило, ведет к обострению болезни, даже если они несколько лет находились в состоянии полного клинического ответа.

Пульс-терапия ГК у взрослых пациентов не является основополагающей при ПМ/ДМ и не служит поводом для применения меньших (не адекватных) доз ГК назначаемых внутрь, как в острый период болезни, так и при ее обострении.

 

Потенциальные показания к подключению иммуносупрессивной терапии:

⎯ Принадлежность больных к клинико-иммунологическим подтипам ПМ/ДМ, особенно-

стью которых является заведомо «плохой ответ» на терапию ГК: АСС c фиброзирующим альвеолитом, у пациентов антител к SRP

⎯ Язвенно-некротический васкулит

⎯ Обострение заболевания при снижении дозы ГК

⎯ Развитие стероидрезистентности у больных, ране получавших неадекватно малые дозы ГК

⎯ Неэффективность ГК в течение 3-х месяцев

⎯ Тяжелые побочные эффекты ГК, лимитирующие назначение адекватной дозы ГК (неконтролируемые сахарный диабет или артериальная гипертензия, острая язва желудка, множественные остеопоретические переломы).

Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) с синдромом фиброзирующего альвеолита (СФА) при АСС

1. Наиболее тяжелым и недостаточно контролируемым монотерапией ГК при ПМ/ДМ синдромом является АСС, маркеруемый выявлением миозит-специфических антисинтетазных антител (анти Jo-1, анти PL-7, анти PL-12 и др.) в сыворотке крови. Плохой прогноз определяется вовлечением в патологический процесс легочной ткани - ИПЛ с развитием фиброзирующего альвеолита.

2. Объем терапии и выбор препарата (в сочетании с ГК) определяется тяжестью ИПЛ (по данным КТ и функциональных легочных тестов – форсированной жизненной емкости легких (ЖЕЛ), диффузионной способности легких (DLCO) и с учетом анамнеза (ранее применяемые иммуносупрессивные препараты).

3. Основное место в лечении ИПЛ занимает циклофосфамид (ЦФ), назначаемый внутривенно в дозе 500 мг/м2 -750 мг/м2 мг в месяц в сочетании с ГК.

4. Длительность ЦФ должна быть не менее 6 месяцев,

5. Контроль эффективности ЦФ осуществляется по динамической оценке (1 раз в 6 месяцев) форсированной ЖЕЛ, показателей DLCO, а также данных КТ легких.

6. При агрессивном течении СФА при выраженном снижении ЖЕЛ и DLCO, а также, в случае неэффективности ранее применяемой терапии ЦФ, целесообразно применение ритуксимаба.

7. Применение мофетиламикофенолата (ММФ) рассматривается в качестве терапии

«второго» ряда при ИПЛ в случае невозможности применения ЦФ или РТМ.

Дисфагия

1. Нарушение глотания (дисфагия) является фактором риска аспирационной пневмонии, течение и терапия которой осложняется иммуноскомпроментированностью пациентов, связанной с терапией высокими дозами ГК и цитостатиков.

2. Рекомендовано проведение пульс-терапии ГК (метипред 1000мг) N 3 в сочетании с пероральным приемом ГК в адекватной дозе. 3. Тяжелая дисфагия является потенциальным показанием для применения внутривенного иммуноглобулина (ВИГ).

Кожный синдром

Кожный синдром при ДМ в сочетании с проксимальной мышечной слабостью отражает активность болезни и, как правило, контролируется ГК в адекватных дозах в острый период болезни. При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне восстановления мышечной силы, рекомендуется применение антималярийных препаратов (гидроксихлорохин по 200–400 мг/сут), топических стероидов.

Лихорадка или субфебрилитет

1. Встречается редко, главным образом при АСС с острым началам болезни.

2. Контролируется ГК и не требует дополнительной терапии.

Поражение суставов

1. Наличие артрита при ПМ/ДМ может присутствовать в начале болезни. Артриты входят в состав симптомокомплексаАСС, хорошо контролируются ГК и не требуют дополнительного лечения. 2. Сгибательные контрактуры, как правило, локтевых, реже коленных суставов, развиваются в острый период ПМ/ДМ и обусловлены воспалительным поражением мышечной ткани, а не непосредственным поражением суставов. Дополнительного медикаментозного лечения не требуется.

Идиопатические воспалительные миопатии

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ