Дополнительные данные опроса

· Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)

Пациентка полностью себя обслуживает.

· Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, поддержка родственников, есть/нет)

Живёт в полной семье: муж, две дочери. Члены семья постоянно поддерживают пациентку.

· Отношение к процедурам

Пациентка относится с пониманием к назначениям врача и назначенным процедурам.

Психологический статус

Сознание ясное, пациентка уравновешенна, спокойна.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (нужное подчеркнуть)

2. Сознание: ясное.

3. Положение: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть)

4. Телосложение нормостеническое

5. Температура 36,6

6. Рост 174 см Вес 83 кг ИМТ 27,4

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: (цвет, отеки, влажность, следы расчесов, тургор)

Имеются отёки в области голеней, цвет кожных покровов в области отёков бледновато-розовый, тургор сохранён.

Дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок)

Имеется усиленный венозный сосудистый рисунок на правой голени.

Объективное обследование по органам и системам

Дыхательная система

· Изменение голоса не отмечается

· ЧДД 19 в 1 минуту

· Характер дыхания: глубина, ритмичность, симметричность движений обеих половин грудной клетки

Дыхание ритмичное, обычной глубины, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки симметрично.

· Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Отсутствует.

· Форма грудной клетки: нормостеническая.

· Эластичность грудной клетки: сохранена

· Кашель: отсутствует

· Мокрота. Наличие и характер, запах: отсутствует

Сердечно-сосудистая система

· Пульс (частота, ритмичность, наполнение, напряжение)

ЧСС 80 ударов в минуту, ритмичный, обычного наполнения и напряжения.

· Артериальное давление на обеих руках: 120/80 мм.рт.ст.

· Отеки: во второй половине дня в области правой голеней.

Система органов пищеварения

· Осмотр полости рта и зева (язык, налет, зубы, десны, съемные протезы)

Язык розовый, без налёта, полость рта санирована, съёмных протезов нет.

· Нарушение жевания: нет

· Способность есть и пить самостоятельно: сохранена

· Стул (частота, регулярность, цвет, консистенция, патологические примеси)

Стул нормальный, 1 раз в сутки, цвет тёмно-коричневый, без патологических примесей.

· Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность, увеличение в объеме)

Живот мягкий, увеличений в объёме нет.

 

Мочевыделительая система

· Выделение мочи (частота, количество, цвет, запах, прозрачность, количество за сутки, суточный ритм выделения мочи)

Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, безболезненное, 1400 – 1900 мл. в сутки, цвет соломенно-жёлтый, моча прозрачная, запах обычный.

· Затруднение при мочеиспускании отсутствует

· Симптом Пастернацкого отсутствует

Эндокринная система

· Распределение подкожно-жировой клетчатки: развита нормально, равномерно по всему телу.

· Видимое увеличение щитовидной железы: не увеличена

· Экзофтальм: нет

· Признаки акромегалии, ожирения, инфантилизма: признаки отсутствуют

Нервная система

· Вегетативная нервная система

Повышенное потоотделение, слюнотечение и др.: не отмечается

Нервно-психическая сфера и органы чувств

Внимание, ориентация во времени и пространстве: правильная

Двигательная сфера и координация движений

· Тремор: отсутствует

· Нарушение походки: нет

· Парезы, параличи: не выявлены

· Зрение: нарушений нет

· Слух: нарушений нет

· Обоняние: нарушений нет

· Осязание: нарушений нет

8. Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц): деформация не выявлена

Дополнительные данные обследования

· Осмотр мест для инъекций: кожные покровы в местах для проведения инъекций не изменены, инфильтратов нет.

· Осмотр ран, дренажей и др.

Ран и дренажей нет.

Сестринская диагностика