Иммунологическое исследование

· Увеличение титров РФ выявляется у 70 — 90% больных; низкая «чувствительность» и «специфичность» в ранней стадии РА (50%) и у лиц пожилого возраста; высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений; динамика титров не всегда отражает эффективность терапии.

· Увеличение титров анти-ЦЦП - более «специфичный» маркёр РА, чем РФ; увеличение титров РФ и анти-ЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой «чувствительностью» и «специфичностью», чем увеличение титров только РФ или только анти-ЦЦП; дифференциальная диагностика РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шёгрена, СКВ, инфекция вирусами гепатита В и С и др.); прогнозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА.

· Увеличение титров АНФ у 30—40% больных, обычно при тяжёлом течении РА.

· Увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов неспецифично; рутинное исследование не рекомендуется.

Иммуногенетическое исследование. HLA-DR4 (аллель DRB1 *0401) — маркёр более тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза. Вирусологическое исследование. Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ — избегать назначения гепатотоксичных JIC.

Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение: дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6х10⁹/л); нейтрофилёз (25-90%).

Плевральная жидкость

· Воспалительный тип - белок >3 г/л (экссудат), глюкоза <5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 ЕД/мл, pH 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм³ ’ лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы).

· Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями лёгких и плевры.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование суставов

· Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.

Ревматоидный артрит, стадия 2Б. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кисты. Резко сужены суставные щели. Немногочисленные эрозии суставных поверхностей. Симметричные изменения.

 

· Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

· Более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

· Ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска

· Возраст (женщины >50 лет, мужчины >60 лет).

· Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).

· Функциональный статус (счёт Штейнброкера >3 или счёт HAQ >1,25).

· Масса тела <60 кг.

· Приём ГК.

Чувствительность(3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин — 76%, у мужчин — 83%, а специфичность — 54% и 50% соответственно.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.

· Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

· Артрит 3 или более суставов — припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

· Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

· Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

· Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

· РФ — обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.

· Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91—94%, специфичность — 89%. При «раннем» РА(< 12 нед) специфичность критериев высокая (78-87%), но «чувствительность» (26-47%) низкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях.

Остеоартроз. Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит. Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Бактериальный эндокардит. Поражение крупных суставов; лихорадка с ле- коцитозом; сердечные шумы; обязательна культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирующий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме.

Смешанное заболевание соединительной ткани. В 60-70% случаев артрит (может быть деформирующим и эрозивным). Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; характерны АТ к рибонуклеопротеину.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях – мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.

Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи.

Семейная средиземноморская лихорадка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит. Распространённое прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ РЕВМАТОЛОГА

Клинические и лабораторные проявления, при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:

· наличие 3 и более припухших суставов;

· поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»);

· утренняя скованность в течение более 30 мин;

· иммунологические нарушения (например, увеличение титров РФ).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

· Уточнение диагноза и оценка прогноза.

· Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.

· Обострение заболевания.

· Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

· Хирургическое лечение.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии

· уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений

· предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов

· сохранение (улучшение) качества жизни «достижение ремиссии

· увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Общие рекомендации

· Междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.).

· Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами: функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у не наблюдающихся ревматологами; применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных знаний; информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС; при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.

· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

· Отказ от курения и приёма алкоголя: курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА; выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

· Поддержание идеальной массы тела.

· Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи: потенциально подавляет воспаление; снижение риска кардиоваскулярных осложнений.

· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.).

· Лечебная физкультура (1-2раза в неделю).

· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА).

· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь).

· Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

· На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

· Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания неизвестно.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения РА используются следующие группы ЛС:

· ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП

· «простые» анальгетики

· ГК

· базисные противовоспалительные препараты — БПВП (синтетические, биологические).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

· Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП: НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект; НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов.

· Лечение РА основано на применении БПВП.

· Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болени: раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов; «позднее» назначение БПВП (через 3—6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП; чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

· Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами (см. Приложение).