Соотношения инфузируемых растворов

Основным соотношением в ИТ в педиатрии является соот­ношение между Na-содержащими растворами коллоидов/крис­таллоидов и растворами Глюкозы, которое изначально призва­но поддержать/восстановить физиологический баланс Na⁺ и

воды в организме.

При изотоническом типе возмещения для детей старше 6 месяцев это соотношение должно быть 1:1. В более раннем воз­расте из-за склонности к развитию гипернатриемии, относитель­ное количество Na-содержащих растворов уменьшено, и соот­ношение выглядит как 1:2, а у новорожденных ввиду физиоло­гической гипернатриемии как 1:3.

При соледефицитном типе дегидратации соотношение меж­ду растворами остается практически таким же, как и при изотоническом, лишь в старшем возрасте при этом же типе допус­тимо увеличение коллоидно-кристаллоидной составляющей до соотношения 1,5:1.

При вододефицитном типе дегидратации оно изменено в сто­рону увеличения количества глюкозы.

Наиболее распространенные и рекомендуемые боль­шинством авторов количественные соотношения при раз­личных видах дегидратации [30, 64, 74, 106] представлены в таблице 12.

Таблица 12

Рекомендуемые соотношения Na-содержащих растворов коллоидов/кристаллоидов и глюкозы

Вид дегидратации	Новорожд.	< 6 мес.	> 6 мес.
Изотоническая Соледефицитная Вододефицитная	1:3 1:3 1:4	1:2 1:2 1:4	1:1 1:1 1:3

Включение меньшего количества Na-содержащих растворов в ИП приведет к увеличению содержания «свободной» воды и ее перемещению во внутриклеточное пространство (внутрикле­точный отек).

Чрезмерное введение солевых растворов опасно из-за угро­зы развития гиперосмолярных состояний (интерстициальный отек).

Кровь и Плазма также относятся к Na-содержащим раство­рам.

Выбранное на начальных этапах ИТ соотношение может быть изменено в ту или иную сторону в соответствии с изменением показателей осмолярности.

Не менее важным является и соотношение внутри Na-содержащих растворов, соотношение между коллоидами и кристал­лоидами. В настоящее время рекомендуется применять коллои­ды в количестве не менее 1/2, а кристаллоиды, соответственно, не более 1/2 от общего объема Na-содержащих растворов. Де­тям в возрасте до 6 месяцев кристаллоиды в большинстве слу­чаев вообще вводить не рекомендуется из-за опасности разви­тия гипернатриемии, им бывает вполне достаточно Na+, содержащегося в коллоидах. В более старшем возрасте коллоиды со­ставляют обычно половину коллоидно-кристаллоидной части объема.

Традиционно принято чередовать введение Na-содержащих растворов с растворами Глюкозы согласно последовательности:

| Коллоид/кристаллоид | — | Глюкоза| — | Коллоид/кристаллоид| — | Глюкоза| —— и т. д.

Иллюстративный пример. Алгоритм составления ИП для больного ребенка с ведущим синдромом интоксикации. требуется изотонический тип возмещения).

1.

1. Возраст 1 год, вес 10 кг: Коллоид — 100,0 Глюкоза 10%— 100,0 (с компонентами) Кристаллоид— 100,0 Глюкоза 10%— 100,0 (с компонентами)

2. Возраст 4 мес., вес 6 кг: Коллоид — 50,0 Глюкоза 10%— 100,0 (с компонентами) Коллоид — 50,0 Глюкоза 10% — 100,0 (с компонентами)

 

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Под этим термином подразумевается раствор, который сле­дует вводить в первую очередь.

Выделение стартового раствора необходимо прежде всего на этапе оказания экстренной помощи при критическом состоянии больного. Выбор стартового раствора определяется ведущим патологическим синдромом и той первоочередной задачей, ко­торую необходимо решить с помощью ИТ.

Стартовым раствором может быть любой раствор из основ­ных инфузируемых сред: коллоид, кристаллоид или глюкоза.

1.5.1. Растворы коллоидов. Чаще всего в клинике детских инфекционных болезней первоочередными задачами инфузионной терапии являются устранение имеющейся гиповолемии, улучшение реологии крови и микроциркуляции. Все эти про­цессы взаимосвязаны и устраняются параллельно.

Для решения этих задач назначаются коллоидные растворы преимущественно волемического и реологического действия. В старшем возрасте и у взрослых, при сохраненном уровне мик­роциркуляции и отсутствии нарушений транскапиллярного об­мена допустимо использование и изоосмолярных солевых кристаллоидных растворов, которые опосредованно через воспол­нение ЭЦЖ также могут восстанавливать ОЦК.

Из числа коллоидов в первую очередь используется Альбу­мин, а при преобладающих расстройствах микроциркуляции — Реополиглюкин. Относительными противопоказаниями к при­менению Реополиглюкина следует считать: 1) шок III степени; 2) ДН III степени и ОЛ; 3) декомпенсированная СН; 4) ДВС-синдром II — III степени.

Гемодез может быть назначен как стартовый раствор в слу­чае интоксикации, протекающей без выраженных нарушений микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Относительные противопоказания к применению Гемодеза приведены в разде­ле 1.3.1.

Плазма и Эритроцитарная масса практически не применя­ются как стартовые растворы, так как требуют дополнительно­го времени на определение группы крови, резус-фактора, по­становки проб на индивидуальную совместимость.

Использование в качестве стартового раствора осмодиуретиков (Маннитол) при ОГМ и остро развившемся коматозно-судорожном состоянии подробно изложено в разделе 2.1.2.

Альбумин и некоторые другие коллоидные растворы могут быть назначены как стартовые при шоках (ИТШ, ГШ), дегидратациях (изотонический и соледефицитный тип), ОГМ (менин­гиты, энцефалиты), интоксикациях.

Универсальным стартовым раствором при терминальных состояниях и шоках является Альбумин в ряде случаев с парал­лельным введением растворов Натрия Бикарбоната и 5% Глю­козы (в соотношении 1:1).

При лечении дегидратации следует учитывать, что вливание коллоидов восполняет ОЦК, но дефицит межклеточной жидко­сти при этом сохраняется, что диктует необходимость последу-щего введения кристаллоидов. В то же время следует помнить, что нельзя применять Альбумин и другие волемичсские препараты при внутриклеточной (вододефицитной, гиперосмолярной) дегидратации, так как это может привести к ее усилению.

При ОГМ используется эффект коллоидов через повышение КОД перемещать воду из интерстиция в сосудистое русло, и тем самым снижать проявления как внутри-, так и внеклеточного отека.

Хороший результат наблюдается при использовании в каче­стве стартового раствора при ОГМ Реоглюмана, препарата, со­четающего в себе эффекты Реополиглюкина и Маннитола, но в отличие от последнего, не имеющего «феномена отдачи».

В случаях, когда первоочередной задачей является устране­ние нарушений водно-электролитного обмена, стартовым ра­створом, с учетом осмолярности плазмы крови, могут быть кри­сталлоиды или Глюкоза.

1.5.2. Растворы кристаллоидов могут вводиться как стар­товые при дегидратациях (изотонический и соледефицитный типы), когда прежде всего требуется восполнение объема вне­клеточной жидкости. В том числе при ГШ, когда снижение ко­личества интерстициальной жидкости значительно превышает потери плазмы крови, кристаллоиды не только эффективно вос­станавливают внеклеточный дефицит, но и опосредованно вос­полняют ОЦК. При наличии выбора предпочтение отдается ра­створу Рингера-лактат (Лактасол).

0,9% раствор Натрия Хлорида используется как стартовая инфузионная среда при анафилактическом шоке и при необхо­димости медленного дозированного введения какого-либо ле­карственного препарата (Эуфиллин при пневмонии и бронхи­альной астме и др.).

Растворы Натрия Бикарбоната в качестве стартовых приме­няются в случаях декомпенсированного метаболического аци­доза в комбинации с 5 — 10% Глюкозой (в соотношении 1:1) и основным инфузируемым раствором.

1.5.3. Растворы Глюкозы назначаются с учетом их концен­трации.

— 5% раствор Глюкозы используется как стартовый при вододефицитном типе дегидратации, вирусных гепатитах, ослож­ненных острой печеночной недостаточностью, но без признаков ОГМ, а также при некоторых других гиперосмолярных со­стояниях.

— 10% раствор Глюкозы может быть применен как старто­вый при ДН, изотоническом типе дегидратации и при необхо­димости экстренной коррекции электролитного состава (гипо-калиемии).

— 20 — 40% растворы Глюкозы — в случае необходимости экстренного купирования гипогликемии и в качестве основно­го раствора при ОПН.

В заключение можно рекомендовать общий принцип выбо­ра стартового раствора при ведущей инфекционной патологии:

при нарушениях гемодинамики ИТ следует начинать с коллои­да (Альбумин, Реополиглюкин), при отсутствии нарушений — с растворов Глюкозы, причем, если нарушения гемодинамики не сопровождаются клинически выраженным расстройством микроциркуляции, то стартовым раствором может быть и крис­таллоид.