Профилактика поздних осложнений

Средний медицинский работник должен иметь в результате обучения практический опыт проведения профилактических мероприятий при осуществлении сестринского ухода.

Диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Диабету часто сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия и др. Это особенно характерно для сахарного диабета 2-го типа в сочетании с избыточной массой тела.

Риск раннего развития ИБС при сахарном диабете очень высок: он в два-три раза больше, чем среди населения в целом. Женщины, которые обычно более, чем мужчины, устойчивы к развитию ИБС, при наличии диабета такую «защиту» теряют. Известно, что основу ИБС составляет атеросклеротическое поражение коронарных артерий, развивающееся на фоне нарушения липидного обмена, т.е. дислипидемии.

Атеросклероз проявляется и ишемической болезнью мозга (ИБМ), оторая приводит к нарушению памяти, интеллекта, а также к нарушению кровоснабжения периферических артерий - к так называемой перемежающейся хромоте.

Артериальная гипертензия, частый спутник диабета, часто приводит к острому нарушению мозгового кровообращения. Таким образом, развивается взаимозависимая цепная реакция.

Артериальная гипертензия и дислипидемия подлежат обязательному контролю и лечению.

Каждому больному диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели липидного обмена и уровень артериального давления. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных уровнях этих показателей, т.е. если:

- концентрация общего холестерина ниже 4,8 ммоль/л;

- уровень систолического давления ниже 140 мм рт.ст.;

- уровень диастолического артериального давления ниже 85 мм рт.ст.

Если уровни превышают норму, требуются более частый контроль и, конечно, лечение. Как правило, для лечения как гипертонии, так и дислипидемии необходимы лекарственные средства. Однако в первую очередь мощным инструментом воздействия на эти нарушения является диета. Она может применяться как единственный метод лечения, если отклонения от нормы не сильно выражены, и является непременным фоном для применения медикаментозных препаратов.

Медицинская сестра должна постоянно напоминать пациентам, что снижение массы тела оказывает выраженное положительное влияние на артериальное давление и концентрацию холестерина.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, и даже выраженные ее стадии могут быть неощутимы для больного.

Наличие и степень выраженности этого осложнения диабета может определить только врач-окулист (офтальмолог) при осмотре глазного дна с расширенным зрачком с помощью офтальмоскопа.

Больной диабетом должен посещать окулиста не реже одного раза в год. При ретинопатии частоту осмотров необходимо увеличивать, так как в определенный момент может понадобиться лечение. Немедленный осмотр следует проводить при внезапном ухудшении зрения.

Основой профилактики ретинопатии, как и всех осложнений диабета, является поддержание хорошей компенсации углеводного обмена. На состояние глазного дна отрицательно сказываются такие нарушения, как повышенный уровень артериального давления и увеличение концентрации холестерина в крови.

Медицинская сестра должна напоминать пациентам, что для сохранения хорошего зрения важно, чтобы и эти показатели контролировались и поддерживались в нормальных пределах.

Методы профилактики и лечения диабетической ретинопатии в настоящее время хорошо разработаны.

Надежный метод лечения диабетической ретинопатии, признанный и успешно применяющийся во всем мире, - лазерная фотокоагуляция сетчатки. Своевременно и правильно проведенная лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Однако наиболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии.

Выраженная ретинопатия (ее называют пролиферативной) угрожает больному потерей зрения. В этих случаях требуется постоянное наблюдение у окулиста, иногда возможно применение хирургических методов лечения. Для того чтобы избежать острых ситуаций (массивных кровоизлияний, отслойки сетчатки), которые могут привести к непоправимым последствиям, на этой стадии нужно избегать тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны подъемы тяжестей, сильное напряжение, которое также может иметь место при запоре или упорном кашле.

Диабетическая нефропатия

К сожалению, диабетическая нефропатия клинически проявляется слишком поздно, когда уже развивается почечная недостаточность. Именно поэтому каждому больному диабетом необходимо регулярно, не реже 1-2 раз в год, сдавать общий анализ мочи. Первый признак ранней стадии нефропатии - микроальбуминурия. В пользу развития осложнения со стороны почек может говорить также факт появления у пациента артериальной гипертензии, которую следует контролировать и поддерживать на минимальных значениях, принимая постоянно гипотензивные препараты по назначению врача.

Врач и медицинская сестра должны убедить больного в регулярном самоконтроле, необходимости самому измерять АД и записывать результаты в дневник.

При появлении минимальных признаков нарушения азотовыделительной функции почек (когда снижается скорость клубочковой фильтрации и повышается в крови концентрация креатинина), пациенту назначают диету с резким ограничением (пока не с исключением!) белка. Важно разъяснить пациенту суть этих назначений и необходимость этой диеты.

Диабетическая нейропатия

Тяжелым осложнением диабета является поражение как мелких, так и крупных сосудов (артерий) нижних конечностей.

Диабетическая нейропатия проявляется болями в ногах, особенно при ходьбе, чувством жжения, ползания мурашек, покалыванием, онемением. Эти симптомы могут быть очень мучительными. Для нейропатии характерно снижение чувствительности нижних конечностей: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, болевое воздействие (например, укол острым предметом), вибрацию и т.д. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношения неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей.

Поражение стопы при сахарном диабете (диабетическая стопа) - результат влияния обоих факторов: поражения периферических сосудов и проявления нейропатии.

Снижение чувствительности вместе с часто встречаемой при диабете и избыточной массе тела деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Травмируемые участки могут воспаляться, там развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, особенно при неудовлетворительной компенсации диабета. В тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления - флегмоны. При худшем варианте развития событий и при отсутствии лечения может возникать омертвение тканей - гангрена.

Уход за стопой занимает важное место в лечении больных сахарным диабетом. Он позволяет предупредить изъязвление тканей, гангрену, а также избежать ампутации и сохранить способность больных передвигаться.