Ревматоидный артрит и беременность

Ревматоидный артри т – хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений.

Этиология не установлена, существует множество факторов, которые могут расцениваться как предрасполагающие к ревматоидному артриту: половой, возрастной, семейный, эндокринные, метоболические, социально-экономические, инфекционные.

В развитии болезни значение имеет генетическая предрасположенность, обусловливающая повышенную частоту заболевания среди родственников больных.

Клинические критерии раннего РА:

} В течение первых трех месяцев (26%) появляются признаки деструкции в мелких суставах кистей и стоп, при этом РФ у многих в сыворотке крови не обнаруживаются более трех припухших (воспаленных) суставов;

} поражение проксимальных межфаланговых и/или пястно-фаланговых суставов;

} положительный тест «сжатия»;

} утренняя скованность 30 мин и более;

} СОЭ > 25 мм/ч.

} маркер РРА 99% - антитела к циклическому цитрулин содержащему пептиду (ССП)

Таблица 6. Диагностические критерии ревматоидного артрита (АКР, 1997)

Критерии	Определение
Утренняя скованность	Утренняя скованность суставов не менее одного часа, существующая в течение 6 недель
Артрит трех или большего количества суставов	Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах
Артрит суставов кисти	Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных
Симметричный артрит	Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов
Ревматоидные узелки	Подкожные узлы на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов
Положительный ревматоидный фактор в крови	Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц.
Рентгенологические изменения	Изменения в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

Внесуставные проявления РА

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

} Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца, раннее развитие атеросклероза.

} Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).

} Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

} Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.

} Мышцы: генерализованная амиотрофия.

} Глаза: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

} Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.

} Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Основу клинической картины РА составляет суставной синдром. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей. Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, в следствие чего один сустав находится в более ранней, а другой – в более поздней стадии поражения. При РА могут поражаться и внутренние органы, а также глаза и кожа.

Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболевания, которая встречается в 54-95% случаев. Клинические улучшения отмечаются уже в течение первых трех месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшается не только явления артрита, боль и скованность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры. Улучшение течения заболевания при беременности связывают как с изменением иммунологического статуса, так и с гормональной перестройкой в организме беременной.

Отсутствие ремиссий и ухудшение течения РА в гестационном периоде можно ожидать у больных с тяжелым вариантом заболевания. С окончанием беременности у 80% больных в течение первых трех месяцев наблюдается ремиссия РА, по активности аналогичной таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активности РА прослеживается и при последующих беременностях больной.

Ведение пациентов с ревматоидным артритом на фоне беременности:

• Избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Исключить приём базисных противовоспалительных препаратов (БПВП)
• Можно продолжить лечение глюкортикостероидами (ГКС) в минимально эффективных дозах.

Беременность у женщин больных РА возможно при низкой активности заболевания.

Противопоказания для беременности при РА являются высокая активность заболевания с системным поражением, амилоидоз почек.

Относительным противопоказанием служит асептический некроз головок бедренных костей.

Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функций.

При лечении РА из препаратов группы аминохинолиновых в случае необходимости возможно применение плаквенила в дозе не более 200 мг/сут. Сульфасалазин обладает способностью проникать через плацентарный барьер, однако в исследовании, включающем более 500 наблюдений, не отмечено повышенного риска патологии родов.

} Применение: делагила, препаратов золота, Д-пеницилламина, циклофосфана, метотрексата, хлорбутина, азатиоприна противопоказано.

} По показаниям допустимо внутрисуставное введение гидрокортизона до 250 мг.

} Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом Шегрена.

} Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3 месяца после родоразрешения.

} При стойкой ремиссии заболевания в период беременности возможно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и их временная отмена до окончания гестации.