Субтотальная резекция околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.

нерва и в плоскости их расположения иссекают ткань железы вместе с опу­холью (рис. 168). При выделении вет­вей лицевого нерва следует стремиться как можно меньше нарушать их кро­воснабжение. Если же смешанная опухоль располагается в области ос­новного ствола лицевого нерва, то в целях предупреждения повреждения или травматизации нерва операцию нужно начинать с периферии ветвей лицевого нерва.

Паротидэктомия с сохранением вет­вей лицевого нерва показана при «сме­шанных» опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелко­вых, а также при «смешанных» опухо­лях глоточного отростка слюнной же­лезы. Сначала, после предварительной

перевязки наружной сонной артерии, производят субтотальную резекцию железы в плоскости обнаженных вет­вей нерва. Ветви лицевого нерва под­нимают и под ними производят выде­ление и иссечение глубокой части око­лоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (рис. 169).

Резекцию глоточного отростка око­лоушной слюнной железы производят при расположении «смешанной» опу­холи в глоточном отростке и выбуха­нии ее в глотку (рис. 170). Разрез кожи проводят в подчелюстной области, от­ступя на 2 см от нижнего края нижней челюсти и параллельно последнему от подбородочной области до сосцевид­ного отростка. Перевязывают наруж­ную сонную артерию. Для широкого

доступа к «смешанной» опухоли, рас­положенной парафарингеально, нужно удалить подчелюстную слюнную желе­зу (рис. 171). Обнажают нижнюю по­верхность опухоли, глубокую долю околоушной слюнной железы. Тупым путем опухоль отделяют от стенки глотки, основания черепа и других ок­ружающих тканей. Опухоль выводят в рану и производят резекцию глоточно­го отростка околоушной слюнной же­лезы.

Рецидивы «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению. Непременным условием радикальнос­ти операции должно быть иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окру­жающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург. Паротидэкто-мию производят с сохранением ветвей лицевого нерва.

Специально нужно подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбо­ру операции в зависимости от разме­ров и локализации «смешанной» опу­холи околоушной железы позволяет избежать повреждения лицевого нерва. Мы не предупреждаем больных о воз­можности пересечения лицевого нерва, но говорим о развитии временного па­реза мимической мускулатуры. В хи­рургии «смешанных» опухолей около­ушной слюнной железы, в том числе многих злокачественных опухолей, большое значение нужно придавать обнаружению, выделению и защите ли­цевого нерва.

Операции по поводу «смешанной» опухоли слюнных желез обычно про­текают без осложнений. В послеопера­ционном периоде или через несколько месяцев иногда бывает временный па­рез мимических мышц лица, что связа­но с нарушением кровообращения и развитием ишемии нерва. Степень вы­раженности и продолжительности па­реза зависит от типа деления лицевого нерва и его развития (калибр ствола и ветвей), взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, предшествую­щего лечения и состояния тканей же­лезы, объема хирургического вмеша­тельства и возраста пациента. Парез

мимических мышц, наблюдающийся примерно в 5 % случаев после первич­ных операций, значительно чаще (в 28 %) отмечается после повторных операций. Обычно в срок от 2 нед до 2 мес функ­ции ветвей лицевого нерва восстанав­ливаются. У некоторых больных парез мимических мышц лица продолжается до 6 мес. В этих случаях нужно прово­дить терапию витаминами группы В, массаж, мимическую гимнастику.

Возможно образование точечного слюнного свища. Он обычно закрыва­ется самостоятельно при тугом бинто­вании.

Через 3-4 мес после операции у не­которых больных (2 %) отмечается по­явление капель пота и гиперемии в об­ласти околоушной слюнной железы во время приема пищи. В литературе это описывают как синдром Фрея, синдром ушно-височного нерва, околовисочный гипергидроз. После приема пищи пере­численные симптомы исчезают. Синд­ром Фрея развивается в результате пов­реждения во время операции ветвей ушно-височного нерва, нарушения ре­генерации парасимпатических волокон и передачи возбуждения на симпати­ческие волокна. Рекомендуется смазы­вать кожу околоушной области 3 % скополаминовой мазью. Явления ги­пергидроза ликвидируются в течение 2-3 нед.

Более подробные сведения о хирур­гическом лечении «смешанных» опухо­лей содержатся в методических реко­мендациях, изданных нами в 1977 г. (А.И. Пачес, Н. В. Белоусова).

Тактика лечения злокачественных опухолей в основном определяется сте­пенью дифференцировки,размерами и локализацией опухоли. Так, при опу­холи Т1, медленном темпе роста, вы­сокой степени дифференцировки воз­можно только хирургическое лечение в объеме паротидэктомии. При опухо­лях большего размера и менее дифференцированных ведущим мето­дом лечения является комбинирован­ный с лучевой терапией на первом эта­пе и операцией - на втором.

Дальнодистанционную гамма-тера­пию проводят в предоперационном пе­риоде. При доброкачественном тече-

Паротидэктомия