Тема: «Подагра, остеоартроз»

Н.Г. Барабанова

ПОДАГРА, ОСТЕОАРТРОЗ

 

 

Учебно-методическое пособие

Санкт - Петербург

 

 

УДК

ББК

 

Н.Г. Барабанова. Ревматоидный артрит

Учебно-методическое пособие.— СПб. Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014.– 31 с.

 

Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.

 

В учебно-методическом пособие рассматривается классификация, современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении подагры и остеоартроза.

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета

 

 

Утверждено

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

протокол № ____ от «» 2014 г.

© Н.Г. Барабанова, 2014 г

Тема: «Подагра, остеоартроз»

2. Контингент учащихся: студенты 5 курса лечебного факультета

3. Продолжительность занятия: 4 часа

4. Структура:

1. Определение, классификация, этиология и патогенез подагры

2. Клинические формы, диагностика и дифференциальная диагностика подагры

3. Современные подходы к лечению различных клинических форм подагры и прогноз заболевания

4. Остеоартроз: современные представления об этиологии и патогенезе

5. Классификация, клиника и диагностика при остеоартрозе разных локализаций

6. Лечение разных клинических форм остеоартроза и прогноз заболевания

7. Задания для самоподготовки.

8. Вопросы для самоподготовки.

9. Тестовые задания.

10. Литература.

 

Мотивация:

Значение вопросов диагностики и лечения заболеваний суставов обусловлено не только высокой распространённостью этих заболеваний, но и социальными последствиями заболевания для пациентов. Это - резкое снижение двигательной активности, которое приводит к снижению качества жизни, социальной дезадаптации, потере трудоспособности и способности к самообслуживанию. Тенденция к старению населения приводит к увеличению числа новых случаев заболевания ежегодно. Полиморфизм патологического процесса при заболеваниях суставов определяет сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, а современные методы лечения, являясь достаточно агрессивными, не всегда успешны. Все это определяет значимость изучения этой темы для подготовки врачей-лечебников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

ПОДАГРА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Подагра - системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное генетическими факторами и/или факторами внешней среды.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления гиперурикемии (повышение содержания в крови мочевой кислоты) и подагры колеблется в широких пределах. Распространённость гиперурикемии в популяции составляет 4-12% и имеет существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. При популяционных исследованиях (по данным Л.И. Беневоленской) гиперурикемия была установлена на территории России у 7% обследованных, а достоверная подагра – у 0,1%. Эти величины близки к распространенности гиперурикемии и подагры в Финляндии (5,2% и 0,13% соответственно). Более высокое распространение их установлено во Франции (соответственно 17,6% и 0,3% -0,4%) и особенно в США, где гиперурикемия встречается у 22% населения, а подагра у 2,8%. В островных государствах, таких как Новая Зеландия и Филиппины, эти цифры оказались максимальными, достигая 40% и 10% соответственно.

Подагрой страдает около 0,1% населения, она редко диагностируется у детей и женщин, преимущественно встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет. По данным литературы, 80-90% больных подагрой – люди среднего и старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1.

Заболеваемость подагрой в различных популяциях находится в пределах от 5 до 50 случаев на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин. Число новых случаев в год составляет от 1 до 3 на 1000 мужчин и 0,2 на 1000 женщин (В.Г.Барскова,2008). Даже в странах СНГ заболеваемость подагрой неодинакова и колеблется от 2 случаев на 10000 населения в Иркутске, до 12 – в Душанбе, 26- в Одессе.

Анализ случаев обращения за неотложной помощью показал, что у 9% больных, страдавших поражением суставов, был зарегистрирован приступ подагры. Доля больных подагрой среди больных ревматическими заболеваниями увеличилась за последнее время до 7-8% (Л.И. Беневоленская).

Особенностями заболевания в последние десятилетия являются дебют в более молодом возрасте, тяжёлое течение заболевания у молодых, раннее формирование осложнений, частое вовлечение в процесс почек и сердечно-сосудистой системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· Острый подагрический артрит.

· Межприступный период болезни.

· Хроническая тофусная подагра.

ЭТИОЛОГИЯ

Стойкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) - обязательный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке перенасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360мкмоль/л (6мг/дл). Это основано на результатах исследований, продемонстрировавших 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин при превышении указанного уровня.

Причины гиперурикемии:ожирение, артериальная гипертензия, приём лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, приём алкоголя.

ПАТОГЕНЕЗ

При подагре интенсивная сильная боль в суставах объясняется локальным синтезом широкого спектра медиаторов, участвующих в сенситизация болевых рецепторов, к которым относят простагландины, брадикинин, а также субстанцию Р. Субстанция Р высвобождается из немиелинизированных нервных волокон, что приводит к вазодилатации, высвобождению простагландинов и цитокинов. Отложение кристаллов уратов в суставах и периартикулярных тканях - основной механизм развития острого и хронического подагрического артрита. Взаимодействие кристаллов уратов с различными клетками сустава (моноциты, макрофаги, синовиоциты типов А и В, нейтрофилы, остеобласты) приводит к синтезу широкого спектра провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО - α), хемокинов (ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрактантного белка 1), метаболитов арахидоновой кислоты, супероксидных кислородных радикалов, протеиназ. Эти медиаторы, кинины, компоненты комплемента и гистамин индуцируют воспаление суставов, клинически определяемое как подагрический артрит, а также системные реакции, характерные для обострения подагры. Изучается патофизиологическое значение и других медиаторов воспаления, в частности монооксида азота (N0). Показано, что кристаллы уратов не обладают способностью непосредственно стимулировать синтез монооксида азота макрофагальными клетками J774 и макрофагами костного мозга. Но они индуцируют экспрессию информационной РНК и белка индуцибельной синтетазы монооксида азота и синтез монооксида азота этими клетками, «предстимулированными» интерфероном. Этот процесс связан с фосфорилированием ERK ^½ и ядерной траслокацией NF-kB в ответ на стимуляцию интерфероном. В настоящее время известно, что кристаллы уратов индуцируют синтез хондроцитами монооксида азота и матриксной металлопротеиназы 3, причём, этот эффект не связан с индукцией синтеза «провоспалительных» цитокинов (например ИЛ-1β).

В реализации этого процесса принимает участие р38 митогенактивированная протеинкиназа, блокирование которой предотвращает реализацию действия кристаллов уратов.

Среди многочисленных клеток, участвующих в развитии подагрического воспаления, особую роль играют нейтрофилы, инфильтрация которыми синовиальной ткани рассматривается как характерный признак подагрического артрита. Установлено, что активация нейтрофилов кристаллами уратов приводит к высвобождению широкого спектра провоспалительных медиаторов: лейкотриенов, ИЛ-1, ИЛ-8, лизосомальных ферментов супероксидных кислородных радикалов, которые играют важную роль в повреждении тканей. Кроме того, активация нейтрофилов при подагрическом артрите сопровождается активацией фосфолипаз А2 и D, мобилизацией внутриклеточного кальция, формированием инозитол-1,4,5- трифосфата и усилением фосфорилирования протеинкиназы. Взаимодействие между кристаллами уратов и нейтрофилами человека осуществляется через Fcγ- рецепторы IIIВ (CD16) и CD11b/CD18.

В настоящее время активно изучается роль активированных компонентов комплемента в привлечении нейтрофилов в зону подагрического воспаления. Ранее было установлено увеличение концентрации комплемента в синовиальной ткани у пациентов с подагрическим артритом. Активированные компоненты комплемента (Clq, Clr, Cls) обнаруживают на поверхности кристаллов уратов, присутствующих в плазме. Кристаллы уратов обладают способностью активировать систему комплемента, результатом чего является образование анафилатоксинов (С3а и С5а), которые обладают способностью модулировать миграцию лейкоцитов в зону воспаления. В привлечении нейтрофилов в полость сустава в ответ на наличие там кристаллов уратов особую роль играет мембраноатакующий комплекс (С5а-С9). Определённое значение может иметь и эндотелии-1 - эндотелиальный пептид, одним из эффектов которого является регуляция миграции нейтрофилов. Имеются данные, что введение лабораторным животным рецепторных антагонистов эндотелина подавляет поступление нейтрофилов в перитонеальную полость, индуцированное внутрибрюшинным введением кристаллов уратов.

Взаимодействие между лейкоцитами и эндотелиальными клетками сосудов - основной этап развития воспаления при подагре. Установлено, что супернатант культуры моноцитов,стимулированных кристаллами уратов, содержит факторы (провоспалительные цитокины - ИЛ-1 и ФНО-α), вызывающие экспрессию Е-селектина, ICAM-1 и VCAM-1 в культуре эндотелиальных клеток пупочной вены, а блокирование ФНО-α ингибирует экспрессию Е-селектина и привлечение нейтрофилов в полость сустава у морских свинок с артритом, индуцированным кристаллами уратов.

К важным медиаторам, обеспечивающим поступление лейкоцитов в зону микрокристаллического воспаления, относятся хемокины. На модели артрита, вызванного введением кристаллов уратов у кроликов, было установлено, что воспаление ингибируется при введении антител к ИЛ-8. В других исследованиях было показано, что у мышей, с дефицитом ИЛ-8-рецепторов не наблюдается поступления нейтрофилов в зону воспаления после введения кристаллов уратов.

Для расшифровки молекулярных механизмов, лежащих в основе подагрического воспаления, активно изучаются сигнальные молекулы, принимающие участие в реализации ответа нейтрофилов на кристаллы уратов. Установлено, что в основе активации нейтрофилов кристаллы уратов участвуют тирозинкиназы Syk, Lyn и Нck. Кроме того, выделено и определено несколько тирозин-фосфорилированных субстратов: р38 внеклеточная сигнальная киназа ¹/₂паксилин, Сb1 и SAM68. Тирозинкиназа Syk участвует в регуляции фагоцитоза и активации нейтрофилов в ответ на кристаллы уратов. Syk-SH2 подавляет синтез лейкотриенов и активацию митогенактивированной протеинкиназы/фосфолипазы.

Характерной особенностью острого подагрического артрита является его само- ограничивающийся характер. Снижение провоспалительного потенциала кристаллов уратов может быть связано с их способностью связывать на своей поверхности аполипопротеины В и Е. Известно, что аполипопротеин Е, синтезирующийся макрофагами, присутствует в избытке в синовиальной жидкости у пациентов с подагрическим артритом, а кристаллы уратов, покрытые аполипопротеином В, теряют способность индуцировать дегрануляцию нейтрофилов. Предполагается, что это связано со способностью аполипопротеина В вытеснять «провоспалительный» IgG с поверхности кристаллов уратов, что приводит к потере способности вызывать активацию нейтрофилов.

Другой возможный механизм воспаления связывают с активацией оси гипоталамус – гипофиз - надпочечник, проявляющейся в синтезе меланокортинов (адренокортикотропного гормона, меланоцитстимулирующего гормона), которые, в свою очередь, проявляют противовоспалительную активность. Имеются данные о том, что кристаллы уратов индуцируют синтез не только провоспалительных, но и ряда противовоспалительных медиаторов. К ним относятся рецепторные антагонисты ИЛ-1 и ИЛ-10, которые обладают способностьюподавлять воспаление, индуцированное кристаллами уратов, а также трансформирующий фактор роста β. Этот трансформирующий фактор роста β обнаруживается в синовиальной жидкости у пациентов с подагрическим артритом и способен подавлять микрокристаллическое воспаление у лабораторных животных. Механизм, также определяющий своеобразное течение подагрического артрита, заключается в том, что кристаллы уратов обладают способностью быстро и селективно вызывать экспрессию активированных рецепторов пролифератора пероксисом γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ - PPAR-γ). PPAR - члены семейства ядерных гормональных рецепторов, которые действуют как лигандзависимые факторы транскрипции. Долгое время считалось, что PPAR-γ экспрессируются главным образом в клетках жировой ткани (адипоциты) и участвуют в регуляции метаболизма липидов и глюкозы. Однако в настоящее время установлено, что PPAR экспрессируются во многих клетках, включая моноциты и макрофаги. По современным представлениям, основное значение PPAR заключается в отрицательной регуляции воспалительного ответа.

Таким образом, в основе развития подагрического воспаления лежит сложное взаимодействие различных типов клеток, приводящее к нарушению баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных медиаторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит характеризуется внезапным, быстрым нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемией кожных покровов, припухлостью и нарушением функции поражённого сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы. В начале болезни длительность атаки варьирует от 1 до 10 дней и протекает с полным, иногда спонтанным выздоровлением и отсутствием каких-либо симптомов между приступами. Провоцирующими факторами являются: травма, погрешности в диете, приём алкоголя, хирургические процедуры, приём диуретиков. Первая подагрическая атака у большинства больных проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы. Высокая специфичность этого признака доказана рядом исследований.

При отсутствии лечения более чем у половины больных повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. Несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения приобретают олиго- и полиартикулярный характер.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное обследование

Для установления диагноза подагры используются критерии, разработанные S.L. Wallace.

Лабораторные исследования

Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови необходимо проводить до начала антигиперурикемической терапии и для её контроля. Несмотря на то, что гиперурикемия - доказанный фактор риска подагры, сывороточный уровень мочевой кислоты не служит показателем, исключающим или подтверждающим подагру. Так, у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается. В период острой подагрической атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты для диагностики гиперурикемии неинформативно, поскольку почти у половины больных в этот период он снижается и может достигать нормального уровня из-за повышенной экскреции мочевой кислоты почками.

Для выявления сопутствующей патологии рекомендуют проводить биохимическое исследование сыворотки крови с определением липидного спектра, печёночных ферментов, креатинина, мочевины и исследование глюкозы в плазме крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

· купирование острого подагрического артрита,

· предотвращение рецидивов и развития осложнений подагры,

· профилактика и лечение сопутствующих заболеваний

· профилактика и лечение осложнений лекарственной терапии.

Показания к госпитализации:

·Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.

·Подбор антигиперурикемической терапии.

·

Немедикаментозное лечение

При назначении лечения необходимо учитывать факторы риска:

· уровень мочевой кислоты,

· количество предшествовавших атак,

· результаты рентгенографии,

· стадию болезни (острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра),

· общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, приём препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты; взаимодействие лекарств, сопутствующие болезни).

Рекомендации пациенту включают: изменение образа жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, диета); обучение быстрому купированию острого подагрического артрита (постоянное ношение с собой эффективного НПВП, отказ от анальгетиков); предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.

Диета

Показана малокалорийная, низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот (приводит к снижению уровня мочевой кислоты); исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива (меньшей способностью повышать уровень мочевой кислоты обладает сухое натуральное вино). У больных с подагрой необходимо выявлять сопутствующие заболевания и сердечно-сосудистые факторы риска (гиперлипидемия, АГ, гипергликемия, ожирение и курение).

 

Медикаментозное лечение

ПРОГНОЗ

Прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50% случаев развивается уролитиаз. Основная причина смерти больных с подагрой - почечная недостаточность.

 

ОСТЕОАРТОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Остеоартроз - самое распространённое заболевание суставов у людей в возрасте старше 40 лет. По данным эпидемиологического исследования, проведённого в 1980-е годы в СССР, распространённость остеоартроза среди городских жителей в возрасте 15 лет и старше составила 6,43%. Наиболее частая локализация поражения суставов: кисти, позвоночник, коленные и тазобедренные суставы. Распространённость рентгенологически подтверждённого остеоартроза коленных суставов колеблется в пределах от 2,9% для женщин в возрасте 45-65 лет и до 7,7- 14,3% у женщин в возрастной группе 45-49 лет.

Диагноз «остеоартроз» ранее часто основывали только на рентгенологических критериях. Частота болевого синдрома при наличии рентгенологического остеоартроза коленных суставов, по данным различных исследований, составляла 40-80% с у лиц в возрасте 50 лет и старше. Исследования, проведённые в Швеции, продемонстрировали, что среди людей в возрасте 70-79 лет с жалобами на боли в суставах поражение коленных суставов диагностировали у 30-43% женщин и 15-25% мужчин.

Распространённость остеоартроза суставов кистей в европейских популяциях составляет 10% у лиц в возрасте 40-49 лет и 92% - в возрасте старше 70 лет (>90% у женщин и 80% у мужчин). При этом болевой синдром наблюдали только у 9% мужчин и у 26% женщин с рентгенологическими стадиями III-IV по Келлгрену-Лоуренсу.

Распространённость поражения тазобедренных суставов среди лиц в возрасте 55 лет и старше значительно ниже, чем коленных суставов и суставов кистей. Остеоартроз тазобедренных суставов III и IV стадии определяли у 8,4% женщин и у 3,1% мужчин в Англии, Швеции и Голландии, распространённость первичного коксартроза в этой же возрастной группе была 3,4% и 3% соответственно.

ФАКТОРЫ РИСКА

По современным представлениям, остеоартроз возникает в результате взаимодействия множества генетических и средовых факторов, поэтому болезнь имеет мультифакторный патогенез.

Эндогенные факторы: возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность.

Экзогенные факторы: травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность, избыточная масса тела.

Распространённость поражения суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов возрастает и у мужчин и у женщин в возрасте от 50 до 80 лет, однако причины, по которым возраст является одним из самых сильных факторов риска остеоартроза, не ясны. Возможны основные две причины: первая - хондроциты при старении теряют способность к пополнению или восстановлению матрикса суставного хряща, утраченного в результате повреждения или нормального обмена, что приводит к дефициту (как при остеопорозе). Вторая причина - стареющий суставной матрикс становится более чувствительным к микроповреждениям, и механизмы восстановления клеток не в состоянии компенсировать эту возросшую чувствительность.

Существуют эпидемиологические доказательства участия половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, в развитии остеоартроза. У женщин частота заболевания возрастает ко времени менопаузы. Женщины в постменопаузе с остеоартрозом коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей и полиостеоартрозом имеют увеличенную минеральную плотность кости. Более высокая костная масса – результат избытка эстрогенов, - может вызывать увеличенное механическое воздействие на хрящ сустава во время нагрузки. Ожирение, в свою очередь, также связывают с более высокими уровнями эндогенного эстрогенов у женщин в постменопаузе. Избыточная масса тела увеличивает риск развития остеоартроза коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей у женщин, но почему это происходи: из-за механического действия собственной массы тела на хрящ или других системных влияний, - не известно.

Нераспознанные у новорождённых дисплазии и подвывихи тазобедренных суставов часто приводят к развитию тяжёлого остеоартроза в зрелом возрасте. По мнению некоторых учёных, около 80% всех случаев так называемой «идиопатической» формы артроза тазобедренных суставов связано с нераспознанными дефектами развития, такими, как дисплазии и подвывихи. Наследственную предрасположенность выявляют чаще при генерализованном заболевании. Описано несколько больших семей с генерализованным остеоартрозом и пирофосфатной артропатией с аутосомно-доминантным типом наследования и ранним, между 10 и 50 годами, возрастом начала болезни. Природа генетического влияния не ясна. С одной стороны, оно, возможно обусловлено структурными дефектами (например, коллагена) или изменениями в метаболизме хряща или кости, с другой - возможно генетическое влияние на известные факторы риска, например ожирение.

Лица с избыточной массой тела имеют более высокий риск развития остеоартроза. Избыточная масса тела – доказанный фактор риска поражения коленных суставов и тазобедренных суставов. Снижение массы тела на 5 кг у женщин с индексом массы тела выше среднего уменьшает риск развития остеоартроза на 50%. Кроме того, у тучных людей высок риск прогрессирующего течения заболевания.

Научно доказана связь профессиональных факторов и спортивной нагрузки с остеоартрозом, а также роль травмы. Избыточная нагрузка на определённые суставы ассоциирована с повышенным риском остеоартроза этих суставов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

II. Вторичный.

А. Посттравматический.

Б. Врождённые, приобретённые заболевания или эндемические заболевания

(болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).

А. Метаболические болезни.

Охроноз.

Гемохроматоз.

Болезнь Вильсона.

Болезнь Гоше.

Г. Эндокринопатии.

Акромегалия.

Гиперпаратиреоз.

Сахарный диабет.

Гипотиреоз.

Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).

Е. Нейропатии (болезнь Шарко).

Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.).

Рентгенологическая классификация

Классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) до настоящего времени используют для определения рентгенологической стадии остеоартроза.

· Изменения отсутствуют.

· Сомнительные рентгенологические признаки.

· Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

· Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

· Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

 

ПАТОГЕНЕЗ

Остеоартроз в настоящее время не рассматривают как простое следствие старения и дегенерации хряща. Заболевание поражает не только суставной хрящ, в котором развиваются дегенеративные процессы, образование трещин, изъязвление, что приводит к полной потере хряща, но и субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы.

В ранних стадиях заболевания хрящ толще, чем в нормальном суставе, но при прогрессировании болезни происходит его истончение. Хрящ становится более рыхлым, могут возникнуть глубокие трещины, простирающиеся до кости. Часто такие изменения наблюдаются только в одной части суставной поверхности - в области, несущей нагрузку. Однако даже если хрящ в остальных областях выглядит интактным, то биохимически он изменяется. И хотя деструкция и потеря суставного хряща, - центральные признаки остеоартроза, изменения в субхондральной кости тоже важны. Метаболические процессы, происходящие в матриксе хряща, а именно синтез и деградация всех компонентов матрикса, находятся в равновесии у здоровых людей.

Основные клетки хряща - хондроциты обеспечивают нормальное протекание обменных процессов в хрящевой ткани. Они участвуют в регуляции синтеза и деградации всех компонентов хрящевого матрикса. Функциональная активность хондроцитов регулируется очень большим количеством биологически активных медиаторов, и сами они синтезируют значительное число медиаторов, принимающих участие в регуляции обмена хрящевой ткани в норме и патологии. Возможно, что под воздействием, например, избыточной механической силы или другого импульса, хондроциты начинают продуцировать воспалительные медиаторы, такие, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-18, которые вызывают повышение катаболической активности хондроцитов.

Известно, что под действием провоспалительного цитокина ИЛ-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (агреканазы и матриксные металлопротеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Кроме того, характерной особенностью хондроцитов при остеоартрозе является повышенная экспрессия ЦОГ-2 и индуцируемой формы синтетазы монооксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ).

Протеолитические процессы в свою очередь вызывают синтез хондроцитами факторов роста, таких, как костный морфогенный протеин 2, костный морфогенный протеин 7, инсулиноподобный фактор роста 1-го типа, трансформирующий фактор роста β, которые стимулируют синтез макромолекул матрикса и ингибируют продукцию катаболических ферментов. Возможно, что равновесие между цитокинами и факторами роста определяет соотношение синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса в хряще человека.

Активация синтеза в субхондральной кости инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, трансформирующего фактора роста β, а также ИЛ-1 и ИЛ-6 и простагланди- на Е₂, приводит к повышению активности металлопротеиназ и активатора плазминогена, способствует росту остеофитов и повышению жёсткости субхондральной кости, что, в свою очередь, стимулирует деградацию суставного хряща, вызывающую повышение локальной секреции факторов роста хондроцитами, замыкая патологический круг.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боль и ограничение функции сустава - главные клинические симптомы остеоартроза. Сначала боль возникает только при движении и проходит в покое в отличие от боли при воспалительных артропатиях. При воспалительных артропатиях в большинстве случаев происходит усиление боли в покое. Ритм и интенсивность боли изменяются по мере прогрессирования остеоартроза. При далеко зашедших стадиях заболевания часто наблюдают постоянную боль, особенно при остеоартрозе тазобедренных суставов. Интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления. Механизм возникновения боли при остеоартрозе не ясен, Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, её возникновение связано с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах сустава. Основными причинами боли, по-видимому, являются: появление трабекулярных микропереломов, костного венозного стаза и внутримедуллярной гипертензии, наличие хронического синовита, усиление давления на субхондральную кость, возникновение спазма околосуставных мышц и дегенеративных изменений интраартикулярных связок, а также раздражение остеофитами окружающих тканей. Усиление боли происходит при присоединении воспаления и появлении выпота в суставе, который можно определить при осмотре. О наличии воспаления свидетельствует внезапное, без видимых причин, усиление болей, появление болей ночью, усиление утренней скованности в поражённом суставе.

Утренняя скованность при остеоартрозе возникает на поздних стадиях болезни. Скованность продолжается короткий период, обычно менее 30 мин, в отличие от воспалительных артритов. Кроме болей, при остеоартрозе отмечают небольшую крепитацию в поражённом суставе, возникающую при активных движениях в суставе. При прогрессировании заболевания в связи с болью и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в поражённом суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. Функциональная недостаточность зависит от выраженности боли и скованности, наличия или отсутствия выпота. Со временем возникает нарушение двигательной активности: ходьбы, стояния, ходьбы по лестнице вверх и вниз. Степень этих нарушений используют для определения функциональной недостаточности суставов. При остеоартрозе наблюдают поражение окружающих сустав тканей: периартриты, тендиниты, атрофию околосуставных мышц.

 

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности поражения суставов при остеоартрозе.

· Постепенное начало боли.

· Усиление боли в положении стоя или при нагрузке.

· Возникновение боли в покое свидетельствует о присоединении воспаления.

· Припухлость сустава за счёт выпота или утолщения синовиальной оболочки.

· Утренняя скованность длится менее 30 мин, присоединение воспаления приводит к удлинению утренней скованности.

· Крепитация при активном движении в суставе.

· Ограничение активных и пассивных движений в суставе.

· Атрофия окружающих мышц.

· Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

Физикальное обследование. Клиническая оценка суставов у пациентов, включает осмотр суставов, пальпацию, определение амплитуды движений, измерение окружности суставов.

 

Осмотр больного проводят в положениях пациента стоя и лёжа. При осмотре выявляют:

· припухлость и сглаженность контуров в области сустава,

· внутрисуставной выпот,

· деформацию сустава,

· мышечную атрофию и изменения связочного аппарата,

· укорочение конечности.

Методом пальпации выявляют:

· болезненность сустава и периартикулярных тканей,

· наличие крепитации и хруста в суставах,

· наличие свободной жидкости в суставе,

· гипертрофированную синовиальную оболочку,

· изменение состояния связочного аппарата и тонуса мышц.

Для определения функции суставов изучают объём и качество активных и пассивных движений в суставах. С помощью этих методов можно выявить все резервы двигательной функции сустава.

Лабораторные исследования.

Лабораторных признаков, патогномоничных для данного заболевания, не существует.

Лабораторные исследования следует проводить в следующих целях:

· Дифференциальная диагностика (при остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают ревматоидного фактора, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме).

· Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления противопоказаний для назначения препаратов.

· Исследование синовиальной жидкости (СЖ) следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциальной диагностики. Для остеоартроза характерен не воспалительный характер СЖ: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.

 

Инструментальные исследования.

Характерные рентгенологические признаки остеоартроза: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз.

Стадию заболевания определяют по классификации Kellgren- Lawrence.

Новые инструментальные методы (спектроскопия ядерно-магнитного резонанса, КТ, остеосцинтиграфия, УЗИ суставов) применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава.

 

Критерии диагностики

Диагноз «остеоартроз» ставят на основании клинических и рентгеногра-фических критериев Американской коллегии ревматологов (табл. 1).

Таблица 1

Диагностические критерии остеоартроза (по Altman et al., 1991)