Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР).

• Обоснование назначение – вторичный гиперальдесторонизм.
• Представители – спиронолактон, триамтерен.
• При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг однократно утром или в два приема – утром и в обед) на период 1–3 недель до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.
• Концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к 3-му дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через трое суток.

Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ <40 % (лекарства, доказавшие способность к снижению риска смерти и госпитализаций именно при ХСН и применяющиеся в определенных клинических ситуациях:

Диуретические (мочегонные)средства в лечении ХС.

Обоснование назначения – борьба с задержкой жидкости в организме.

Представители – торасемид, фурасемид, спиронолактон,

 

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

• I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов)
• II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг) (1 препарат)
• II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг (2 препарата)
• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза +АМКР (25–50 мг / сут) + ингибиторы карбоангидразы = ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг. 3 раза / сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) (3 препарата)
• III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в дозах 100–300 мг / сут + ИКАГ (4 препарата)
• IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид дважды в сутки или в / в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг. 3 раза / сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов / воздействий).

Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

Сердечные гликозиды.

• Гликозиды имеют три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты.
• Представители – дигоксин, строфантин,
• Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для лиц с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 65 кг – до 0,125 мг / сут)

Медикаментозная терапия больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50 %) или диастолической ХСН.

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства улучшения выживаемости при использовании какого‑либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с ХСН–ССФ или диастолической СН.

· иАПФ

· АРА (сартаны)

· бета-АБ

· блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

· диуретики

· антагонисты минералокортикойдов (АМКР)

· сердечные гликозиды

·

Основная литература

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров).

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с.

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с.

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с.

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с.

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.

 

Дополнительная литература

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш. школа. – 1997. – т. 1 – 2.

4. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточности. – ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 114 с.

5. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Национальные рекомендцации / Атрощенко Е.С., Курляндская Е.К. – Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с.

6. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М., 1997. – 528 с.

8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. И ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

9. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СП., 1998. – 471 с.

10. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.

11. Уланова В.И., Мазуров В.И. Инфекционный эндокардит. – Изд-вл ЭЛБИ, СпБ, 2007. – 128 с.

Приложение А.