Подсобные методы диагностики при поражениях головного мозга

Ценным подсобным методом для топической диагностики пораже­ний головного мозга является пневмоэнцефало- и вентрикулография. Цереброспинальная жидкость желудочков и наружного субарахнои-дального пространства заменяется частично воздухом или кислородом, после чего производится рентгенография черепа. Воздух, являясь кон­трастным веществом, дает на снимках очертания желудочков и виден в наружном субарахноидальном пространстве.

При опухолях, смещающих, сдавливающих или заполняющих же­лудочки, нормальный рисунок их изменен и помогает нередко ори-

¹ К вопросу о взаимоотношениях коры головного мозга и внутренних органов мы вернемся еше и главе о вегетативном отделе нервной системы (гл. XI).

ентироваться в расположении опухоли. Так, при внутренней окклюзи-онной водянке желудочки растянуты, при опухоли смещены (рис. 98, 99, см. вклейку).

Введение воздуха для энцефалографии производится путем люм-бальной или цистернальной пункции. Дробно, по 5-10 мл, выпускает­ся спинномозговая жидкость, после чего шприцем через пункционную иглу вводится воздух из расчета 12 см³ на 10 мл жидкости (под влияни­ем температуры тела воздух в черепе несколько расширяется, но сжи­мается значительно больше). Для диагностики обычно достаточно при введении субокципитально 30—40 см³, при люмбальной пункции — 80—100 см³ воздуха или кислорода.

Пневмоэнцефалография, особенно при опухолях, переносится иног­да нелегко; наблюдаются цианоз, изменения дыхания и пульса, иногда коллапс. Поэтому данный метод уместен лишь в умелых руках и явля­ется подсобным в тех случаях, когда данных клинического исследова­ния недостаточно для топической диагностики.

Менее опасной является вентрикулография; в данном случае воздух вводится непосредственно в боковой желудочек при помощи вентри-кулопункции, являющейся уже оперативным вмешательством (нало­жение отверстия). Значение контрастной рентгенографии для топиче­ской диагностики опухолей головного мозга очень велико. При подо­зрении на локализацию процесса в задней черепной ямке, при далеко зашедших застойных сосках, при локализации в височной доле, при значительном понижении остроты зрения допустима лишь вентри­кулография¹.

Позже был предложен метод ангиографии. Контрастное вещество вводится в сонную артерию, после чего на рентгеноснимках получают рисунок системы внутренней сонной артерии (ангиограмму) своей стороны и через несколько секунд — вен и синусов (флебограмму). При наличии опухоли изменяется нормальный рисунок сети кровенос­ных сосудов (рис. 100, см. вклейку), а при опухолях с богато развитыми сосудами видна ее тень (или клубок сосудов).

Для получения рисунка (ангиограммы) сосудов в области задней че­репной ямки применяется введение контрастного вещества в a. verte-bralis.

Весьма ценным вспомогательным методом диагностики поражений головного мозга является и электроэнцефалография. Записи биотоков мозга производятся посредством наложения на кожу головы специаль­ных электродов, воспринимающих колебания электрических потенци­алов, которые затем усиливаются в 1—2 млн. раз и с помощью осцилло­графов регистрируются на фотопленке или бумажной ленте.

¹ При возникновении симптомов вклинения (см. гл. XII) необходимо немедленно прекратить из­влечение жидкости, больного уложить так, чтобы нижний конец тела был приподнят. Рекомендуется в таких случаях вводить эндолюмбально стерильный физиологический раствор (10-12 мл) хорошо притертым шприцем под давлением.

Рис. 101. Биотоки мозга у здорового.

/ - затылочные (0); // - лобные (F); /// - височные (7) отведения; 5 - левое, d - правое полушарие. Под первой кривой — отметка времени, справа or нее — калибровка (в mV). В затылочных отведениях хороню выражены альфа-волны, в височных и особенно в лоб­ных областях преобладает бета-ритм.

Записанные на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) волны могут иметь различную частоту (ритм колебаний), амплитуду и форму. У здорового человека преобладают альфа-волны (частота 8—12 кол/ с, амплитуда 10-50, реже до 100 мкВ) и бета-волны (частота 15-32 кол/с амплитуда их в 2-4 раза меньше, чем амплитуда альфа-волн; поэтому бета-ритм обычно регистрируется лишь чувствительными катодными осцилло­графами). Альфа-ритм лучше всего выражен над затылочными долями, а бета-ритм — в передних отделах мозга (лобные доли, центральные из-иилины), как это видно на рисунке 101.

Медленные волны, с частотой колебаний менее 8 в секунду, или дель­та-волны, у здоровых взрослых людей появляются в момент засыпа­ния. Наличие дельта-волн может указывать на ту или иную патологию. К патологическим признакам на ЭЭГ относятся также друше измене­ния ритма и формы волн, в частности быстрые дизритмии - беспорядоч­ные, пароксизмальные или постоянные колебания в виде пиков, ост­рых волн, сочетаний зубца и медленной волны, что наблюдается, на­пример, при эпилепсии (рис. 102). Для последней характерна также высокая амплитуда колебаний.

Для определения локализации патологического очага в мозгу с по­мощью ЭЭГ применяются биполярные электроды, регистрирующие разности потенциалов в двух точках над мозгом. Патологические вол­ны появляются в тех случаях,, когда один из пары электродов располо­жен над очагом поражения; при этом могут выявиться соотношения обратных фаз (рис. 103), т.е. изменения направлений колебаний во всех отведениях однозначны.

Патологические изменения на ЭЭГ пр;; ряде заболеваний (особен­но при эпилепсии) могут наблюдаться не постоянно, а периодически, пароксизмально. Для их выявления применяют дополнительные мето-1ы функциональной нагрузки: световые (М.Н.Ливанов) и звуковые •Т.В.Гершуни) раздражения, гипервентиляцию, введения кардиазола,

Рис. 102. Патологические волны на ЭЭГ при эпилепсии (по Джа­сперу).

/ - одиночный пик на фоне дизрит-мии; // — острые волны; /// — мно­жественные пики; IV - комплексы «медленная волна — пик»; V'- мед­ленные волны. Калибровка 100 mV (вертикальные столбики справа от кривых).

внутривенные инъекции но­вокаина (В.С.Галкин) и др. Такие вспомогательные при­емы расширяют диагности­ческие возможности элек­троэнцефалографии.

Из упомянутых способов стимуляции патологических изменений биотоков мозга у больных эпи­лепсией наиболее распространенным остается гипервентиляция. Одна­ко этот прием не всегда достигает цели. Наш сотрудник А.И.Шварев разработал и предложил для диагностики другой метод - дозированную гипоксическую нагрузку, оказавшуюся эффективной вообще для выяв­ления симптомов органического поражения мозга (пирамидных, моз­жечковых, вегетативных асимметрий и др.). Кратковременные (5-6 мин) вдыхания смесей азота и воздуха, содержащих 8-9% кисло­рода, вызывают появление у больных эпилепсией характерных для это­го заболевания аномалий биотоков мозга значительно чаще, чем ги­первентиляция; вместе с тем эта нагрузка переносится больными лег­че, чем насильственное форсированное дыхание.

Другой модификацией метода регистрации биотоков мозга является электрокортикография — отведение их непосредственно от обнаженной во время операции коры. Электрокортикография начинает все чаще внедряться в нейрохирургическую практику для поисков и уточнения локализации эпилептогенных и иных патологических очагов в мозгу.

Для исследования главным образом мозгового кровообращения в норме и патологии с успехом применяют метод реоэнцефшографии (РЭГ), который основан на регистрации электропроводимости в связи с изменениями мозгового кровотока.

Последним, наиболее новым, подсобным методом топической диа­гностики, в частности опухолей головного мозга, является применение радиоактивных изотопов. Применяется изотоп йода — J93, предвари­тельно «блокируется» щитовидная железа назначением люголевского раствора, после чего вводится изотоп йода и специальным счетчиком (дозиметром) определяется концентрация меченых атомов в патологи­ческом очаге.

Рис. 103. Локализация очага в мозгу при биполярных отведениях, метод обрат­ных фаз (по Р.Н.Лурье).

1—2, 2—3, 3—4 и 4—5— электроды, соединенные попарно с осциллографами. Электрод 4 расположен над очагом поражения. В отведениях /// и IV регистрируются патологичес­кие волны в соотношении обратных фаз.

При операциях на головном мозге необходимо проецировать доли головного мозга на череп, чтобы производить трепанацию в нужной области. Существенно определить положение роландовой и сильвие-вой борозд, исходя из чего уже нетрудно наметить положение долей мозга. Для этого используются определенные точки на голове (сосце­видный отросток, слуховой проход, корень носа), соединяющие их линии и линии, проведенные к ним под определенным углом. Разра­ботаны специальные схемы (например, Кренлейна), которые приво­дятся в руководствах по топографической анатомии и которыми поль­зуются хирурги и нейрохирурги при оперативном вмешательстве по поводу опухолей, абсцессов и некоторых других заболеваний головно­го мозга.

Глава одиннадцатая