Аритмии смешанного и неясного генеза.

Атрио-вентрикулярная диссоциация — полная или частичная независимость сократительной деятельности желудочков от сокращений предсердий. Наиболее частая причина — это постоянная или транзиторная полная поперечная блокада (смотри Блокада сердца). Неполная атрио-вентрикулярная диссоциация связана с понижением активности синусового узла и повышением активности очагов импульсации низшего порядка, когда частота импульсации в двух источниках автоматизма становится почти одинаковой (изоритмическая диссоциация, рис. 6). Она возникает также, если ритм гетеротопного очага автоматизма чаще, чем ритм синусового узла, и отсутствует ретроградная проводимость из желудочков в предсердия (рис. 7). Последнюю форму называют интерферирующей диссоциацией. Различные формы атрио-вентрикулярной диссоциации могут встречаться как у практически здоровых людей (например, выскакивающие узловые сокращения; смотри выше), так и в результате лекарственных воздействий (дигиталис, противоаритмические средства) и многих заболеваний (инфаркт миокарда, миокардиты различной этиологии). Субъективно обычно ничем не проявляются, изредка больные жалуются на ощущение перебоев. Диагноз устанавливают с помощью электрокардиографии. Лечение направлено на борьбу с состоянием, вызвавшим аритмию (заболевание, интоксикация).

Синдром преждевременного возбуждения желудочков — смотри Волъффа — Паркинсона — Уайта синдром.

Реципрокные ритмы (эхо-ритмы, возвратные, взаимообратные ритмы). Сущность этих аритмий заключается в том, что один и тот же импульс в результате наличия в атрио-вентрикулярном узле патологической ретроградной проводимости (транзиторной или перманентной) возвращается к тому отделу сердца, в котором возник, и вызывает его повторное возбуждение (рис. 8). Патогенез неясен. Предполагают, что патологическая ретроградная проводимость связана с наличием в атрио-вентрикулярном узле двух изолированных проводящих путей, обладающих неодинаковой рефрактерностью. Источником реципрокных ритмов могут быть различные отделы сердца: предсердия, атрио-вентрикулярный узел и желудочки. Диагноз ставится на основании анализа ЭКГ. Для предсердных форм характерно наличие положительного зубца Р, нормальной продолжительности интервала PQ (R), правильной формы желудочкового комплекса и следующего за ним с укороченным интервалом отрицательного второго зубца Р (рис. 9). Наиболее часто встречающаяся атрио-вентрикулярная форма (рис. 10) характеризуется наличием на ЭКГ парных желудочковых комплексов, между которыми расположен деформированный отрицательный зубец Р (так называемые сендвичи), причем расстояние между парными желудочковыми комплексами не превышает 0,5 секунд. Желудочковые формы также имеют вид спаренных желудочковых комплексов, но первый из них деформирован по типу желудочковой экстрасистолы, а второй имеет обычную форму; между ними расположен отрицательный зубец Р. Лечение мало эффективно. При атрио-вентрикулярных формах помогает атропинизация (смотри также Пароксизмалъная тахикардия, Экстрасистолия).

Парасистолии обусловлены одновременным существованием в миокарде двух очагов импульсации, один из которых огражден от действия импульсов, возникающих в другом (так называемая блокада входа), и поэтому, генерируя импульсы с меньшей частотой, чем первый очаг, вызывает периодически сокращение всего сердца и его отделов. Встречаются изредка у практически здоровых людей, но чаще возникают при различных заболеваниях миокарда. Субъективно могут восприниматься как перебои. Диагноз устанавливают с помощью электрокардиографии, однако и при анализе ЭКГ распознать парасистолию не всегда легко. На фоне основного ритма видны деформированные зубцы Р (предсердная экстрасистолия), узловые или желудочковые комплексы, которые повторяются через одинаковые промежутки времени или кратные им интервалы (рис. 11). Лечение — смотри Экстрасистолия.

Рис. 8.

Схематическое изображение распространения возбуждения при разных формах реципрокного ритма. Точкой обозначен источник возбуждения, стрелками — пути его распространения: а — предсердия, a-ν — атрио-вентрикулярное соединение, ν — желудочки. А — желудочковый реципрокный ритм: импульс возбуждения возникает в желудочках, вызывает их сокращение, через атрио-вентрикулярное соединение ретроградно проникает в предсердия, что также приводит к их сокращению, и вместе с тем из атрио-вентрикулярного соединения возвращается в желудочки, вызывая их повторное сокращение. В — узловой реципрокный ритм: возбуждение, возникающее в области атрио-вентрикулярного соединения, быстро достигает желудочков и несколько медленнее — предсердий, причем во время распространения волны возбуждения к предсердиям она расщепляется и часть ее по волокнам пучка Гиса достигает желудочков, вызывая их повторное сокращение. С — предсердный реципрокный ритм: возбуждение возникает в предсердиях и распространяется в желудочки, однако (вероятно, в связи с наличием дополнительных путей ретроградного проведения) возвращается в предсердия, вызывая их повторное сокращение.

Рис. 9. ЭКГ при предсердной форме реципрокного ритма. Р — нормальный предсердный зубец. В третьем комплексе отчетливо виден зубец Р′ (отрицательный, следующий за неизмененным желудочковым комплексом), который отражает возвращение волны возбуждения в предсердие из области атрио-вентрикулярного соединения (смотри схему на рис. 8, С). Вертикальными черточками обозначены предсердные зубцы Р и Р′.

 

Рис. 10. Нижнеузловой ритм (верхняя ЭКГ), перешедший в реципрокный атриовентрикулярный ритм (нижняя ЭКГ) (по Л. И. Фогельсону). ЭКГ зарегистрированы во втором отведении (II). На верхней кривой — правильный желудочковый ритм (32 в 1 минуту), за каждым желудочковым комплексом следует отрицательный (вследствие ретроградного распространения возбуждения из атрио-вентрикулярного соединения) зубец Р. На нижней кривой — спаренные желудочковые комплексы («сендвичи»). Первый из спаренных комплексов отражает возбуждение желудочков, исходящее из нижней части атрио-вентрикулярного соединения, за ним следует отрицательный зубец Р (ретроградное проведение возбуждения в предсердия); поскольку возбуждение, достигая верхней части атрио-вентрикулярного соединения, частично по вышедшим из фазы рефрактерности волокнам пучка Гиса возвращается вновь в желудочек, возникает второе желудочковое сокращение (смотри схему на рис. 8, В). Внизу — отметчик времени (0,025 сек.)