Изменения в системе кровообращения при физиологически протекающей беременности и родах

Беременность можно рассматривать как функциональную пробу в оценке готовности этой системы к предстоящим родам.

1. Увеличение ОЦК максимально к 26-32 нед. беременности (ОЦП на 35-50%, ОЦЭ на 17-18%) за счёт увеличения сосудистой сети с включением фетоплацентарного кровообращения, ростом массы тела, матки и плода с его эмбриональными образованиями с развитием гиперкинетического типа кровообращения.
2. С точки зрения воздействия на гемодинамику, гемодилюция обусловливает снижение вязкости крови, но в то же время неблаготворно сказывается на кислородной ёмкости крови.
3. У здоровых женщин в состоянии покоя к 26-32 нед. беременности минутный объём крови увеличивается на 32% за счёт физиологической тахикардии и увеличения почти на 30 % УОС
4. Прогестерон, являющийся мышечным релаксантом, во время беременности снижает сосудистый тонус, обеспечивая снижение периферического сосудистого сопротивления.
5. Эстрогены расширяют как коронарные, так и периферические сосуды, непосредственно на миокард и МОС действуют как сердечные гликозиды.
6. Артериальное давление изменяется незначительно. Во втором триместре наблюдается тенденция к некоторому снижению диастолического давления, реже (и в меньшей степени)- систолического
7. Перераспределение крови, связанное с ростом матки, с увеличением её оттока в нижние конечности, сдавлением нижней полой вены уменьшает нагрузку объёмом на сердце.
8. Физиологическая гиперкоагуляция у беременных, рожениц и родильниц, связана с нарастающей иммунологической и тромбопластиновой агрессией со стороны плода:
9. Роды сопровождаются резкими гемодинамическими сдвигами: при сокращении матки объём крови, поступающей к сердцу увеличивается на 300-500 мл, то есть возникает нагрузка объёмом, возникают «гемодинамические качели»;.
10. Работа сердца в родах связана не только с физическим напряжением и гемодинамическими колебаниями, большое значение имеют болевые и эмоциональные реакции, которые сопровождаются повышенным выбросом катехоламинов.
11. В III и раннем послеродовом периоде МОС увеличивается на 20-30%, что объясняется устранением сдавления нижней полой вены и «аутотрансфузией» до 800 мл крови после рождения плода из-за резкого сокращения матки (особенно после извлечения плода при кесаревом сечении).
12. В позднем послеродовом периоде изменения гемодинамики постепенно исчезают: МОС в 1-е сутки после родов как в конце беременности, на 2-3 сутки несколько повышается в связи со становлением лактации и достигает нормальных показателей к концу 2-й недели послеродового периода.

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ ДЛЯ ССС

 

конец второго триместра - максимальное увеличение оцк, сердечного выброса и интенсивности работы сердца.

роды - повторный приток 600-800 мл крови к сердцу во время каждой схвати, резкие гемодинамические сдвиги.

послеродовый период ранний и конец первой недели - резкие гемодинамические сдвиги, переполнение кровью сосудов брюшной полости, обострение ревмопроцесса.

 

Критическими периодами обострения ревматизма являются сроки беременности до 14 недель, затем с 20 по 32 нед., с 5-6 дня послеродового периода.

Врождённые пороки сердца

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СО СБРОСОМ КРОВИ СЛЕВА НАПРАВО (50% от всех ВПС)

Ø ДМЖП

Ø ДМПП

Ø открытый аортальный (Боталов) проток.

беременность противопоказана

Ø при недостаточности кровообращения,

Ø легочной гипертензии,

 

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА СО СБРОСОМ КРОВИ СПРАВА НАЛЕВО

Ø тетрада Фалло – сужение легочной артерии, высокий ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка.

Ø триада Фалло – ДМПП, стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желудочка.

Ø пентада Фалло – тетрада + ДМПП

Ø синдром Эйзенменгера - ДМЖП, декстрапозиция аорты,

гипертрофия правого желужочка.

Ø транспозиция магистральных сосудов

при всех этих пороках беременность противопоказана!!!

 

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ КРОВОТОКУ

Ø коарктация аорты

беременность противопоказана!!!

Ø стеноз устья аорты (клапанный, надклапанный, подклапанный).

Ø стеноз устья легочной артерии

беременность противопоказана при недостаточности кровообращения.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ:

 

- Активном ревматическом процессе, особенно при остром и подостром течении заболевания. Сохранение беременности противопоказано, когда после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. При минимальной активности процесса (I степень активности) по настоянию женщины беременность может быть сохранена, но лечебные возможности в первом триместре крайне ограничены.

- При митральном стенозе, если с самого начала её отмечаются признаки недостаточности кровообращения или ревматической активности, ухудшает прогноз, мерцательная аритмия, лёгочная гипертензия и тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом.

- Беременность абсолютно противопоказана женщинам с плохим результатом операции, рестенозом или неадекватной комиссуротомией, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой лёгочной гипертензии, рецидиве ревиокардита, сочетании митрального порока со стенозом устья аорты или трикуспидальным пороком. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается тяжёлая стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению.

- При недостаточности митрального клапана с атрио- и кардиомегалией, всегда сопровождающихся недостаточностью кровообращения, а нередко и мерцательной аритмией, а также при остро развившейся недостаточности митрального клапана.

- При наличии минимальных признаков сердечной недостаточности при аортальном стенозе.

- При протезированном аортальном клапане.

- У женщин с комплексом Эйзенменгера в связи с высокой материнской (52%) и перинатальной (33 промили) смертностью.

- При всех формах порока Фалло.

- Больным с врождёнными пороками сердца со сбросом крови слева направо и недостаточностью кровообращения даже 1 или II А ст. и лёгочной гипертензией.

- При дёфекте межпредсердной перегородки женщинам, у которых порок протекает с недостаточностью кровообращения, выраженным цианозом, лёгочной гиперволемией, лёгочной гипертензией, кардиомегалией.

- При наличии недостаточности кровообращения, лёгочной гипертензии или сброса крови справа налево у больных с дефектом межжелудочковой перегородки.

- При незаращении артериального протока при наличии недостаточности кровообращения, лёгочной гипертензии, сбросе крови справа налево или бактериальном эндокардите.

- Транспозиции магистральных сосудов.

- При выраженных формах врождённых пороков с препятствием кровотоку, когда повышение минутного объёма крови требует максимального увеличения работы гипертрофированных отделов сердца, беременность не только ухудшает состояние женщины, но и связана с риском для её жизни.

- При коарктации аорты.

- Стенозе лёгочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности.

 

 

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Стеноз митрального клапана (54%) – развивается вскоре после перенесенного вальвулита, признаки стеноза проявляются через 1-2 года при сужении отверстия клапана на 60%, т.е. до 2 см2 (в норме 6-7 см2), развивается легочная гипертензия, недостаточность митрального клапана (5-6%).

Аортальный стеноз (4-5%) – в норме аортальное отверстие 3,5-2,6 кв.см. Признаки стеноза проявляются при его уменьшении до 0,75 см2

Недостаточность клапана аорты (11-12%)

Пороки трёхстворчатого клапана (10-16%)

Пороки пульмонального клапана (1-2%)

Легочная гипертензия – одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных. Летальный исход у пациенток с гипертензией в малом круге кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высок.

По уровню давления в легочной артерии выделяют 4 стадии легочной гипертензии:

1 стадия -25-34 мм рт ст

2 стадия -35-59 мм рт ст

3 стадия -60-89 мм рт ст

4 стадия –выше 90 мм рт ст

 

ВЛИЯНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность способствует формированию осложнений беременности.

Наиболее типичные осложнения беременности

Особенности терапии при наличии порока сердца

1. Самопроизвольный аборт; 2. Преждевременные роды;   3. Ранние гестозы; 4. Поздние гестозы; 5. Хроническая фетоплацентарная недостаточность; 6. Внутриутробная гипотрофия и гипоксия плода; 7. Внутриутробные пороки развития, особенно при наличии врождённого порока сердца у матери; 8. Фетопатии при наличии активного ревматического процесса, в том числе от активной противоревматической терапии, в период органогенеза.

Токолитики противопоказаны (развитие сердечной недостаточности, гипокалиемии, аритмии, артериальной гипотензии), особенно при тяжёлой сердечно-сосудистой патологии. При необходимости назначения, одновременно, для ускорения развития плода, назначают кортикостероиды.     Лечение без назначения токолитиков, особенно при тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

 

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

Важно, чтобы женщина с пороком сердца обратилась в женскую консультацию до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза и определения возможности пролонгирования беременности вне зависимости от состояния беременную необходимо госпитализировать в терапевтический стационар.

После дообследования на основании только состояния сердечной патологии устанавливается риск беременности и родов (Л.В. Ванина, 1972).

К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма. Для II степени характерны начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма (I стадия); для III степени-признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, лёгочная гипертензия II стадии; к IV степени-признаки левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличие IIIстепени активности ревматизма, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочная гипертензия III стадии. Продолжение беременности следует считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении беременности и родов. При III и IV степени риска беременность следует считать противопоказанной. Степень риска может расти с увеличением срока беременности, что можно объяснить ухудшением функционального состояния миокарда, обострением ревматического процесса, а также с особенностями центральной гемодинамики в различные сроки беременности. При соответствующем лечении (медикаментозное, хирургическая коррекция порока) можно не только предупредить увеличение риска, но и добиться его снижения, например, после митральной комиссуротомии с отличным результатом.

Повторная обязательная госпитализация в 28-30 недель для проведения кардиальной терапии в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце. Дородовая госпитализация за 3 недели до срока родов необходима для решения вопроса о способе родоразрешения и подготовки к родам. Появление признаков недостаточности кровообращения или активности ревматизма служит показанием к госпитализации в любом сроке беременности.

 

ВЛИЯНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод;
2. Быстрые и стремительные роды;
3. Патологическая кровопотеря в родах (не только за счёт нарушения тонуса миометрия, но и за счёт застойных явлений в матке, коагулопатии в связи с нарушением функции печени);
4. Недоношенность новорожденного;
5. Интранатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, родовая травма;

 

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

Не форма порока сердца или заболевания миокарда определяют решающую роль в выборе способа родоразрешения, а функциональное состояние сердца. Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится преимущественно через естественные родовые пути.

l В ведении самопроизвольных родов требуется, наряду с акушером-гинекологом, участие кардиолога и анестезиолога. Важен мониторный режим функции сердечно-сосудистой системы матери и плода, определение рН и газов крови в динамике.

l В период предвестников родов показана терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, улучшение метаболических процессов в миокарде: витамины В), Вв. С, кокарбоксилаза. рибоксин.

l При сердечной недостаточности с началом родов вводятся сердечные гликозиды с повторением через 6-8 ч, 40% раствор глюкозы. Легочная гипертензия (врожденные пороки, митральный стеноз) является показанием для введения но-шпы, папаверина.

l Возможно родоразрешение женщин с пороками сердца на левом боку, что снижает нагрузку на сердце и предупреждает сдавление маткой нижней полой вены.

l Периодически проводится оксигенотерапия, а в оборудованных специализированных учреждениях роды полностью проходят в условиях ГБО.

l Во II периоде родов идеальным было бы для всех рожениц с заболеваниями сердца выключение потуг с помощью акушерских щипцов, но многочисленные осложнения после этой операции у матери и плода не позволяют ее рекомендовать. Многие считают, что кесарево сечение представляет собой более бережное вмешательство для плода, чем акушерские щипцы, тем более полостные, как это показано при заболеваниях сердца. Поэтому в современном акушерстве практически устранены так называемые "плановые акушерские щипцы", за исключением отдельных видов экстрагенитальной патологии, в том числе и заболеваний сердца.