Классификация врожденного сифилиса.

А. Классификация ВОЗ.

1. Сифилис плода;

2. Ранний врожденный сифилис (до 2 лет):

- активный;

- скрытый;

3. Поздний врожденный сифилис (после 2 лет):

- активный;

- скрытый.

Б. Российская классификация.

1. Сифилис плода;

2. Ранний врожденный сифилис:

- сифилис детей грудного возраста (до 1 года);

- сифилис детей раннего детского возраста (от 1 года до 5 лет);

3. Поздний врожденный сифилис (после 5 лет).

Внутриутробное поражение плода наступает на 5 мес. всвязи с развитием плацентарного кровообращения. Специфические поражение внутренних органов плода большей частью носят диффузно-воспалительный характер, раньше всех поражаются печень, селезенка, легкие и почки всвязи с более ранним развитием. Печень увеличивается в размерах, соотношение массы печени и тела 1:15-1:14 в отличие от нормы 1:21, гистологически: мелкоклеточная инфильтрация, очаги некроза и набухания - кремниевая печень. Подобная картина наблюдается при поражении селезенки. В легких наблюдается лимфоцитарная инфильтрация, десквамация альвеолярного эпителия, разрастание фиброзной ткани в межальвеолярных пространствах. Такие изменения в легких обычно не совместимы с жизнью - белая пневмония (pneumonia alba). Внешний вид ребенка больного сифилисом довольно характерен: старческий сморщенный вид - " маленький старичок ", бледность кожных покровов с сереватым оттенком зачастую мацерированы, снижен тургор кожных покровов, что ведет к образованию складок и морщин, недостаточное развитие подкожножировой клетчатки, создает видимость гипотрофии, обычно либо ребенок вялый, либо повышено беспокойный в связи с увеличением внутричерепного давления.

Существуют характерные признаки той или иной стадии сифилиса:

1. сифилитический ринит (насморк);

2. диффузно-папулезная инфильтрация Кохзингера;

3. сифилитическая пузырчатка;

4. остеохондриты Вегинера.

Сифилитический ринит - включает 3 стадии:

1 ст. - некоторая отечность слизистой оболочки полости носа и затруднения носового дыхания, ребенок как бы сопит при дыхании через нос;

2 ст. - еще более выраженные отек слизистой оболочки и затруднения дыхания и появление серозно-гнойных выделений из носовой полости, что приводит к мацерации окружающего кожного покрова;

3 ст. - тяжелая стадия, когда в процесс вовлекается как хрящевая так и костная ткань носа, т.е. на слизистой оболочке образуются эрозии, язвы, выделения из серозно-гнойных становятся гнойно-геморрагическими и возможна секвестрация, отторжение хрящевых и костных секвестров через носовые ходы с последующим формированием одного из вероятных признаков позднего врожденного сифилиса - козлиного (лорнетовидного, седловидного) носа.

Сифилитический ринит - это довольно частый признак и ребенок может или родиться с ним, или этот признак развивается в первые дни, недели или месяцы.

Диффузно-папулезная инфильтрация Кохзингера - обычно проявляется на 8-9 неделе после рождения, излюбленная локализация: ладони, подошвы, лицо и волосистая часть головы. Вначале появляется либо диффузная эритема, либо разбросанные эритематозные очаги, имеющие тенденцию к слиянию, в последствии на этом месте наблюдаются уплотнения кожного покрова, в частности на ладонях и подошвах кожа становится гладкой, инфильтрированной, ярко-красной, блестящей, складки сглаживаются, эластичность теряется и процесс заканчивается пластинчатым шелушением. Но наиболее характерно поражение в области лица. В процесс вовлекается область носового треугольника, периоральная область, область подбородка. Губы становятся утолщенными, отечными и в процесс может вовлекаться красная кайма губ вплоть до слизистых оболочек. В этом случае в результате крика ребенка из-за ригидности и инфильтрации кожного покрова возникают радиально расходящиеся ото рта трещины, которые при присоединении вторичной инфекции как правило приобретают язвенный характер и заживают грубыми рубцами - рубцы Робинзона- Фурнье (один из вероятных признаков позднего врожденного сифилиса).

Сифилитическая пузырчатка - возникает либо внутриутробно и ребенок рождается с этим признаком, либо в первые дни его жизни. Наиболее излюбленная локализация: ладони и подошвы, на которых образуются плотные напряженные пузыри размером с горошину или вишню, расположенные на инфильтрированном основании, окруженные по периферии островоспалительным гиперемированным венчиком. При вскрытии пузырей образуется множество мясо-красных эрозий экссудат которых содержит огромное количество бледных трепонем, поэтому можно сказать, что проявления сифилиса детей грудного возраста остро заразны.

Остеохондриты - характеризуется поражением костного аппарата, которое может наблюдаться уже во внутриутробном развитии. Бледные трепонемы внедряются в остеогенную ткань на границе между хрящом и костью в области диафиза (зона роста, характеризующаяся обильным кровоснабжением).

Рентгенологически различают три степени остеохондритов:

1 ст. - характеризуется появлением между хрящом и костью белой или серовато-желтой полоски шириной не более 2 мм, в отличие от нормы 0.5 мм;

2 ст. - характеризуются увеличением этой полоски до 4 мм, происходит кальцификация кости в отличие от окостенения;

3 ст. - характеризуется шириной полоски 5 и более мм, при каких либо нагрузках возможны спонтанные переломы кости (чаще лучевые и бедренные). Проявления после такого перелома - псевдопаралич Фарло: сохранена чувствительная функция сохранена, а двигательная отсутствует (при истинном параличе отсутствуют все виды чувствительности). При таких переломах ребенок выглядит очень характерно: конечность отведена (приведена) и при попытке произвести ей действие возникает резкая болезненность с адекватной реакцией ребенка.

Проявления сифилиса детей раннего детского возраста крайне разнообразны и широки:

1. папулезные высыпания, особенно эрозированные папулы в складках, в области гениталий, в анальной области;

2. широкие кондиломы или гипертрофические папулы;

3. розеолезные высыпания и гуммозные поражения;

4. полное отсутствие проявлений.

Из-за данных специфических проявлений сифилис детей раннего детского возраста считается довольно контагиозным.

Поздний врожденный сифилис возникает чаще в период 15-17 лет, хотя следует отметить, что проявления позднего врожденного сифилиса могут развиться гораздо позже (25-30 лет). Симптомы позднего врожденного сифилиса отличаются разнообразием поэтому все они разделены на признаки:

1. Достоверные (безусловные):

триада Гетчинсона:

¨ зубы Гетчинсона - гипоплазия жевательной поверхности верхних центральных резцов, вследствие чего шейка зуба становится шире его режущей кромки на которой зачастую определяется полулунная (серповидная) выемка;

¨ паренхиматозный кератит - равномерное молочно-белого цвета помутнение роговой оболочки особенно выраженное в центре, сопровождающееся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, стойким снижением зрения;

¨ сифилитический лабиринтит - лабиринтная глухота, чаще наблюдается в возрасте 6-15 лет и как правило обычно наступает внезапно, патологический процесс протекает в лабиринте с поражением слухового нерва, в него вовлекаются чувствительные рецепторы, нервные окончания вследствие чего наступает глухота (если появляется до того как человек научится говорить, то проявляется глухонемотой).

2. Вероятные:

а. сифилитический полиоретинит (поражение сосудов глазного дна) - характерен симптом соли с перцем, т.е. неравномерное сужение сосудов сетчатки;

б. саблевидные голени - в основе развития лежит реактивный остеопериостит ("выбухание" голеней идет вперед);

в. седловидный (козлиный, лорнетовидный) нос - либо один из исходов третьей степени сифилитического ринита, либо следствие какого либо одиночного гуммозного процесса или резорбции носовой перегородки;

г. ягодицеобразный череп - лобные бугры выбухают вперед;

д. поражения зубов:

Ö зубы Муна(бутонообразные, бочкообразные, кисетообразные) - гипоплазия жевательных бугорков на поверхности первого маляра, напоминая конические отростки;

Ö щучий зуб (зуб Фурнье) - гипоплазия клыка, т.е. клык до половины своего размера выглядит нормально, а далее в него как бы вставлен тонкий конический отросток;

3. Стигмы (дистрофии):

Ö признак Овсетидийского-Игуменатиса - утолщение грудного конца ключицы в месте пересечения с первым ребром чаще справа;

Ö готическое (высокое, стрельчатое) небо;

Ö аксифоидия - отсутствие мечевидного отростка в груди;

Ö диастема Гошше - широко расставленные верхние резцы;

Ö признак Дюбуа-Дессара (инфантильный мизинец) - мизинец не достает дистальной фаланги безымянного пальца и слегка ротирован кнаружи;

Ö ракеткообразные ногти (признак Вишневского) - ногти на больших пальцах рук напоминают теннисную ракетку;

Ö бугорки Карабелли - пятый (добавочный) бугорок на жевательной поверхности первого маляра;

Ö гипертрихоз - повышенное оволосение более выраженное у женщин, наиболее характерный симптом - снижение волосистой части головы: граница волосистой части головы как бы стремится к бровям в виде клина.

Лекция № 12

Тема: “Серологическая диагностика сифилиса. Лечение.”

 

Диагностика:

1. Под микроскопом(в темном поле)

2. Серологическая

Приказ 11.61 от 2 сентября 1985 года

Чуствительность теста = количество лиц с данным заболеванием / с положительными результатами,

Специфичность теста = без данного заболевания / с отрицательными реакциями

группа. Отборочные реакции не дают право поставить диагноз. Реакции микропреципитации передложил Овчиников - осадочная реакция с плазмой. Плазма + кардиолипиновые АГ Þ преципитат. Исследуются все больные соматического стационара, работники пищеблока, работники дошкольных учреждений, группы риска.

Аналог ВДРЛ, РПР (быстрые плазменные реагены)

3. Диагностические реакции:

a) КСР (комплексные серологические реакции)

i) РСК (в термостате и на холоде)

ii) МОР с инактивированной сывороткой

b) реакция Кана

КСР используется для

i) диагностики всех форм сифилиса

ii) контроля эффективности лечения

iii) обследования половых контактов

iv) обследование больных психиатрических и неврологических стационаров

v) все доноры

vi) беременные, и направляющиеся на аборт

РСК (Вассермана). (Предложили Борде и Жангу). В 1906 году Вассерман, Нессер и Брук применили для диагностики сифилиса реакцию основанную на феномене бактериолиза и гемолиза. Исследовалась сыворотка + печень плода больного сифилисом.

В чистом виде Вассерман не используется ее модифицировал в 1951 году Пэнгборн, разработав кардиолипиновый антиген

компоненты:

a) исследуемая сыворотка (5-6 мл взятые на тощак)

b) АГ

(1) КАГ

(2) ультраозвученный трепонематозный АГ (УТАГ)

c) комплемент морской свинки (в человеческой крови мало комплемента и он быстро инактивируется)

d) гемолитическая сыворотка кролика (иммунизированного эритроцитами барана, содержащая гемолизин)

e) эритроциты барана

 

исследуемая + сыворотка	КАГ + УТАГ	комплемент +	гемолитическая + сыворотка	эритроциты барана
Интерпритация данных	нет гемолиза 4+ - резко ”+” 3+ - положительный 2+ - слабо “+” 1+ - сомнительно (при этом комплемент связывает гемолизин и происходит задержка гемолиза)	есть гемолиз (лаковая кровь) результат отрицательный

 

В 1909 году Боас предложил количественную модификацию реакции, при этом сыворотка разбавлялась.

Титр - max разведение сыворотки при которой наблюдается полная (4+) задержка гемолиза (1:5, 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320,).

Реакция Кана - ускоренная осадочная реакция с АГ Кана

 

3. Специфические реакции.

+ результаты диагностических реакций при отсутствии клиники

a) РИТ реакция иммобилизации трепонем(TPI). Предложили в 1949 году Нельсон, Майер. Оснрована на том,что патогеннные тканевые трепонемы в присутствии комплемента теряют подвижность.

исследуемая сыворотка + взвесь патологической ткани взятой у кролика больного сифилитическим орхитом + комплемент

интерпритация результатов по % обездвиженных трепонем

51- 100 % “+”

31-50 % слабо “+”

21-30 % сомнительный

0-20 % “-”

b) РИФ- реакция иммунофлоресценции

Исследуемая сыворотка + взвесь убитых патогенных трепонем (АГ) = иммунный комплекс (ИК)

антивидовая сыворотка (антитела к IgM и IgG) меченная флуорисцином (ФИТЦ) = АТ.

ИК + АТ = Образуется новый иммунный комплекс, который дает свечение в люминисцентном микроскопе (оценка по 4+, 3+, 2+, 1+).

Разновидности РИФ:

i) РИФабс сыворотка разводится в 5 раз становится положительной на 3-5 день после появления шанкра.

ii) РИФ200 сыворотка разводится в 200 раз (более специфична).

iii) РИФц - цельная спинномозговая жидкость.

РИФабс является стандартом при первичном сифилисе специфичность достигает 70-100 %

c) РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)

 

1932 год Блюменталь, 1965 год Ратпев.

i) АГ насаживают на носитель (эритроциты барана предварительно обработанные танином или формалином)

ii) АГ - смесь бледной трепонемы

iii) исследуемая сыворотка

не используется для критериев излеченности, но производится у доноров.

i) + ii) = (если есть АТ) аглютинация эритроцитов и осаждение их в виде зонтиков

d) ИФА (иммуноферментный анализ) принцип такой же как и при РПГА

Используемые компоненты: УТАГ, исследуемая сыворотка, антивидовая сыворотка(фАТ к IgM[показателям свежего процесса] и IgG) меченая ферментом, специфический субстрат (S).

УТАГ + исследуемая сыворотка = новый иммунный комплекс (ИК)

(ИК + фАТ) + S = окрашивание

Серорезистентность.

Если в течение года после окончания лечения позитивность и титры не уменьшаются, то назначается дополнительное лечение. Если в течении года наблюдается замедленная серонегативация, то это говорит о некачественном лечении. Неспецифические реакции ложноположительные т. к. бледные трепонемы расщепляют ткани больных с образованием липидных фракций.

При острых заболеваниях (до 6 месяцев) при беременности, инфаркте миокарда, гриппе, аденовирусной инфекции, малерии.

При хронических заболеваниях: лепра, коллагенозы, ревматизм, злокачественные новообразования, злокачественная гипертония, атеросклероз.

Неспецифичные реакции: при беременности до 16 %,при менструации, состоянии до и после родов, у людей старше 60 лет, наркоманов, алкоголиков.

О неспецифичности свидетельствует:

· чаще слабоположительные (2-3 +), низкие титры 1:5, 1: 10.

· Изолированноположительные (в одном тесте +, в других -)

· Колебание результатов при повторе (то +, то -)

· Возраст старше 60 лет.

· Соматическая отягощенность, наркомания.

· Отсутствие порочащих связей.

Лечение.

Раньше использовались препараты висмута, ртути, мышьяка.

Препараты висмута используются с 1820 года. Бийохинол, бистоверол по 1,5 мл 2 раза в неделю (до 20 мл) Þ 1 мл - 0,05 г до 10 г на курс.

Осложнения:

1. Висмутовая койма по зубному концу десен.

2. Жировая эмболия.

3. Стоматиты, гингивиты.

4. Нефропатия (висмут в моче)

5. Анемии, астении.

Rp: Kalii jodidi 100

Aqua destilatae 150 ml

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды, запив молоком (3 г).

Таким образом за 20 дней - 60 грамм.

Побочные эффекты:

1. Конъюнктивит.

2. Насморк - ринит.

3. Отек языка, гортани.

4. Расстройство желудочно-кишечного тракта.

5. Йодистые угри.

Антибиотикотерапия.

· Превентивное лечение.

· Специфическое лечение.

Профилактическое (если мать болела во время беременности). Если за 1 год до беременности получены отрицательные результаты реакций, то профилактического лечения не проводят.

Если во время беременности получены положительные результаты реакций,то проводят специфическое лечение матери и профилактическое лечение плода. Если женщина заболела на поздних сроках беременности проводят специфическое и профилактическое лечение. В качестве профилактики через 6-7 мес. Калиевая и натриевая соль бензилпенициллина через 3 часа. Новокаиновая соль 3 раза в сутки. Пенициллин 1 раз по 1,2 млн.; 3 раза по 1,8 млн.; 5 раз по 1,5 млн. В 0,25 % новокаина 2 раза в неделю.