Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
II. Объективное исследование
ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного: удовлетворительное. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Выражение лица: обычное. Телосложение: гиперстеническое. Рост - 158 см. Вес тела - 71 кг. Осанка: правильная. Походка: обычная. Кожные покровы и видимые слизистые: Цвет: обычной окраски. Влажность: умеренная. Тургор: снижен. Сыпь: эритема, розеола, крапивница, пурпура, петехии, опоясывающий лишай, ксантелазмы, сосудистые звездочки, уплотнения, пролежни, расчесы отсутствуют. Волосы: рост по женскому типу, отмечается поседение волос. Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, цвет обычный. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно. Пастозность и отёки отсутствуют. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный. Сила достаточная, безболезненны при пальпации. Кости: пропорциональное соотношение соответствующих частей скелета. Деформации, утолщение фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), неровности костей отсутствуют. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Форма позвоночника правильная S-образная, искривлений не отмечается. Формы головы и носа правильные. Суставы: не увеличены, конфигурация не нарушена, безболезненны. Гиперемия кожи в области суставов и повышение температуры, скованность, припухлость не отмечается. Суставной хруст, флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный, не нарушен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки: а) форма грудной клетки: нормальная гиперстеническая. Симметричная, без деформаций. Надключичные и подключичные впадины невыраженные. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Межреберные промежутки обычных размеров, гладкие. б) дыхание: тип дыхания грудной. Число дыханий 18 в минуту, средней глубины. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Ритм дыхания правильный. 2. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Грудная клетка резистентная. Шум трения плевры, «хруст снега» не определяется. Подвижность ребер сохранена.
3. Перкуссия легких: а) сравнительная: звук ясный легочный б) топографическая: высота стояния верхушек легких:
ширина полей Кренига: слева – 6 см, справа – 5 см.
определение нижних границ легких:
подвижность нижнего края легких:
перкуссия пространства Траубе – тимпанический звук. Аускультация легких. Характер дыхания: нормальное везикулярное Хрипы, крепитация, шум трения плевры: отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: а) верхушечный толчок: нормальной силы, ригидный, ограниченный, средней высоты. б) сердечный толчок: не пальпируется и визуально не определяется локализация. в) пальпация артерий и вен: «пляска каротид», набухание яремных вен, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация не определяются. «Кошачье мурлыканье» не определяется. г) пальпация сосудов: артерии — стенки упругие. Одинаковый пульс на разных руках. Частота - 88 ударов в 1 минуту. Пульс ритмичный, наполнение полное, мягкий пульс, нормальный по величине и форме. Пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы присутствует. АД на правой руке – 180/110 мм рт.ст., АД на левой руке – 180/105 мм рт.ст. вены —расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитость не отмечается. Безболезненны при пальпации.
2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка: Границы относительной тупости сердца: правая: в 4 межреберье по правой окологрудинной линии; левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя: на уровне верхнего края 3 ребра по левой грудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая: в 4 межреберье по левой грудинной линии; левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Конфигурация относительной тупости: обычная. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье: 5 см. 3. Аускультация сердца: а) характеристика тонов: ясные, приглушенные, ритмичные. б) шумы: отсутствуют в) шум трения перикарда: не выслушивается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. а) губы: цвет нормальный, сухость, трещины не наблюдаются. б) слизистая полости рта: окраска обычная, влажная. в) язык: влажный, чистый. г) миндалины: нормальных размеров. д) глотка: цвет слизистой обычный. 2. Осмотр живота: форма нормальная, пупок втянут. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. Пальпация живота а) поверхностная: мягкий, безболезненный. Отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Асцит методом флюктуации определяется. Болезненность в точках: Боаса, Опенховского, Гебста отсутсвует. Симптомы: Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковското отрицательные. б) глубокая пальпация сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2 см. Слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка не пальпируются. 4. Перкуссия: характер звука тимпанический над желудком и кишечником. Перкуторно свободная или осумкованная жидкости в брюшной полости не определяются. 5. Аускультация живота: перистальтика нормальная. Шум трения брюшины не определяется.
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Перкуссия печени: определение границ печени по Курлову: верхняя: по правой окологрудинной линии – на уровне верхнего края 6 ребра; по среднеключичной линии – на уровне нижнего края 6 ребра; по передней подмышечной линии – на уровне нижнего края 7 ребра нижняя: по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги; по среднеключичной линии – по нижнему краю правой рёберной дуги; по передней подмышечной линии – по нижнему краю Х ребра размеры по Курлову: по среднеключичной линии – 10 см; по передней срединной линии – 9 см; по левой реберной дуге – 8 см. 2. Пальпация нижнего края печени: по нижнему краю правой рёберной дуги. Безболезненна. 3. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные. 4. Селезенка: а) размеры: поперечник – 6 см, длинник – 7 см. б) не пальпируется.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр поясничной области: припухлость, гиперемия, болезненность мышц в области поясницы не определяются. 2. Пальпация почек — не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не определяется и не пальпируется.
2. Поджелудочная железа: не пальпируется. 3. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции: не выявлены.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Ориентируется в окружающей обстановке, во времени, пространстве. Контактна. Интеллект, память, речь не нарушены. Сон нарушен. 2. Двигательная сфера: поза Ромберга устойчива. 3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет адекватная. 4. Вегетативная сфера: дермографизм белый. 5. Рецепторная сфера: зрение снижено, слух и обоняние ненарушены. Болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует. Болевая и температурная чувствительность адекватная.
III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больной (загрудинные сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном напряжении, которые иррадиировали в правую половину грудной клетки, под левую лопатку, купировавшихся приёмом нитроглицерина; чувство страха; на одышку, возникающую при физической нагрузке, равной подъёму на 2-3 этаж; перебои в сердце, сердцебиение; повышение АД до 180/105 мм рт.ст., слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение сна), анамнеза болезни (считает себя больной с 2003 года, когда появились боли в области сердца после физической нагрузки; в последующем появились одышка, сердцебиение, перебои в сердце, брадикардия до 42 ударов в минуту, шум в ушах, потемнение в глазах, ухудшение зрения), объективного обследования (АД на правой руке – 180/110 мм рт.ст., АД на левой руке – 180/105 мм рт.ст.) поставлен предварительный диагноз – стабильная стенокардия напряжения ФК 2, артериальная гипертензия II степени, риск 4.
IV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК, группа крови, резус-фактор, RW. 2. БАК: общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, холестерин, АСТ, АЛТ, СРБ. 3. ОАМ 4. ЭКГ 5. УЗИ 6. Велоэргометрия
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; просмотров: 131; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.144.1.225 (0.037 с.) |