Диференціальна діагностика коматозних станів,

що виникають при цукровому діабеті:

Клінічна ознака	Вид коми
	Гіпоглі-кемічна	Діабетик-на	Гіперос-молярна	Гіперлактат-ацидемічна	Мозкова
Вік	будь-який	частіше-до 40 р.	частіше-після 40 років	частіше-після 40 років	будь-який
Тонус очних яблук	N	↓	↓	N	N
Дегідратація	-	+	++	-	-
Дихання Кусмауля	-	+	-	+	-
Запах ацетону, ацетонурія	-	+	-	-	-
Гіперглікемія	-	+ +	++++	+\-	+\-
Глюкозурія	-	++	++	+\-	+\-
Артеріальний тиск	N	↓	↓	↓	N\↓
Набряк мозку	-	-	+\-	-	+
Осмолярність крові	N	↑	↑	N	N
Тонус м'язів	↑	N\↓	N\↓	N	N,↑
рН	N	↓	N	↓	N

Примітка: "-" симптом відсутній, "+" симптом наявний; "+\-" може бути; ↑ підвищення; ↓зниження; N - відповідає нормі.

Схема 3

Класифікація гіпоглікемій (за Е.Г. Вайнбергом)

І. Панкреатичні гіпоглікемії

1.Гіперінсулінізм:

• доброякісна або злоякісна пухлина Р-клітин панкреатичних острівців

• гіперплазія β-клітин панкреатичних острівців

• доброякісна або злоякісна пухлина з β-клітин ектопованих острівців тканини пудшлункової залози

• синдром Золінгера-Елісона

• панкреатити з переважним ураженням панкреатичних острівців

2. Гіпоглюкагонемія:

• гіпоплазія або дегенерація α-клітин панкреатичних острівців

II. Позапанкреатичні гіпоглекімії

1. Розлади центральної і вегетативної частини нервової системи:

• захворювання кори головного мозку

• захворювання гіпоталамуса, стовбура мозку тощо

• розлади вегетативної частини нервової системи

2. Захворювання ендокринної системи:

• ураження гіпофіза

• тиреотоксикоз і гіпотиреоз

• захворювання надниркових залоз

3. Позапанкреатичні пухлини:

• грудної порожнини

• черевної порожнини

• ретроперитонеальні тощо.

4. Захворювання печінки і травного тракту:

• цироз печінки

• холангіт і холецистит

• хвороби оперованого шлунка.

5. Порушення обміну речовин:

• ниркова глюкозурія

• недоїдання

• вагітність і лактація

• значне фізичне навантаження

• гіпоглікемія новонароджених

• реактивний гіперінсулінізм (у разі надлишкового введення вуглеводів).

Схема 4

Алгоритм лікування кетоацидотичної коми (за Б.О. Зелінським, 1995)

Ша година після встановлення діагнозу

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії (!) 20 ОД внутрішньовенно струминно на ізотонічному розчині натрію хлориду або внутрішньом'язово (дітям - із розрахунку 0,1-0,2 ОД на 1 кг маси тіла), потім 0,1 ОД на 1 кг маси тіла за 1 год.

2. Корекція водно-електролітного балансу: ізотонічний розчин натрію хлориду 1 л зі швидкістю 150 крапель за 1хв (дітям - 20мл на 1 кг маси тіла).

3. Корекція кислотно-лужного стану: натрію гідрокарбонат вводити лиже при рН меншому ніж 7,0(!) 100ммоль/год. Для запобігання гіпокаліємії на 100 ммоль натрію гідрокарбонату вводять додатково 13-20ммоль калію (25-40мл 4% розчину калію хлориду).

4. Детоксикаційна і симптоматична терапія:

• унітіол - 5% розчин 1,0 - 1,5мл на 10 кг маси тіла в\в струминно;

• вітаміни: аскорбінова кислота, 5% розчин 3-5мл; тіамін, піродоксин, ціанокобаламін - 1-2мл, кокарбоксилаза - 100мг;

• при колапсі - гідрокортизону 75-100мг; мезатону 1% розчину 0,5мл;

• антибактеріальна терапія (антибіотики широкого спектра дії);

• при блюванні: 10% розчину натрію хлориду 10-15мл в\в струминно, церукал - 2мл в\м;

• гепарин - 5000 ОД внутрішньовенно 4 рази на добу;

• спленін - 2мл в\м 2-3 рази на добу, сирепар - 2,0мл в\м;

• інгаляція кисню, промивання шлунка теплим розчином соди, відсмоктування шлункового вмісту, очисна клізма, катетеризація сечового міхура (за показаннями).

Га година

1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 500мл (дітям 50-100 мл на 1 кг маси тіла на добу, за 2год - вводити 10-15% добової дози).

3. Натрію гідрокарбонат в\в (при рН меншому ніж 7,0!!!).

4. Симптоматична терапія.

Тя година

1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 300-500мл в\в краплинно.

3. Калію хлорид - 20ммоль\год (1,5 г) в\в краплинно під контролем рівня калію у крові ЕКГ. При рівні калію у крові нижчому ніж 3ммоль\л в\в краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду вводять не менше ніж 3г калію за 1год (40,2ммоль\год), тобто 60мл 5% розчину калію хлориду; при рівні калію у крові 3-4ммоль\л -2г калію за 1год (40мл 5% розчину, які відповідають 26,8ммоль); при рівні калію у крові 4-5ммоль\л - 1,5г калію за 1год (30мл 5% розчину, які відповідають 20,1ммоль); при рівні калію у крові 5-6ммоль\л вводять 0,7г\год (14мл 5% розчину, які відповідають 9,4ммоль); при рівні калію у крові понад 6ммоль\л солі калію не вводять. Препарати калію не можна вводити при олігурії та анурії (!). Дітям вводити не більше ніж 40ммоль (!) на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду.

4. Корекція кислотно-основного стану.

5. Симптоматична терапія.

Та година

(і в подальшому кожну годину до зниження глікемії до 11-13 ммоль\л)

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії - 0,1ОД\год на 1 кг маси тіла в\в або в\м.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду -250-500мл в\в краплинно.

3. Калію хлорид 3-5% розчину, 10-15ммоль\год (контроль рівня калію у плазмі крові, ЕКГ).

4. Корекція кислотно-основного стану.

5. Симптоматична терапія (унітіол, вітаміни, антибіотики та інші препарати - за показаннями).

При досягненні глікемії 11-13 ммоль>\л:

1. Переходять на введення інсуліну короткої дії по 6-12 ОД через 2-4год в\в краплинно або в\м.

2. Вводять 300-500мл 5% розчину глюкози через 4год з додаванням калію хлориду 13ммоль (1г) і 2-4 ОД інсуліну короткої дії.

3. Після відновлення свідомості хворому призначають достатню кількість рідини - лужні мінеральні води, содовий розчин, соки (томатний, абрикосовий, чорничний, яблучний, шипшиновий), компоти, кисіль, манну кашу, картопляне пюре, перетерті овочеві супи, м'ясне суфле; із раціону виключають жири.

Схема 5

Алгоритм лікування гіпоглікемічної коми (за Б.О.Зелінським, 1995)

Та хвилина

1. Внутрішньовенно струминно 40-80мл 40% розчину глюкози!!!

За неможливості венепункції - в\м 1мг глюкагону

або 0,5-1мл 0,1% розчину адреналіну.

Термінова госпіталізація для проведення венесекції і подальшої терапії.

Та хвилина

1. У стані непритомності - в\в струминно 40-80мл 40% розчину глюкози.

2. В\в краплинно 300-500мл 10% розчину глюкози, 3-5мл 5% розчину аскорбінової кислоти та 75-100 мг гідрокортизону (60-90 мг преднізолону із розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси). Якщо хворий притомний, при головному болю вводять в\м 2мл 50% розчину анальгіну, при нудоті та блюванні - в\м 2 мл церукалу.

Та хвилина

1.У стані непритомності, за умови глікемії понад 3ммоль\л, наявності неврологічних або офтальмологічних ознак набряку мозку в\в краплинно вводять 10-20% розчин манітолу із розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла з наступним зведенням 3-5мл 1% розчину лазиксу, в\в 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, проводять оксигенотерапію. За необхідності введення манітолу повторюють через 4год. Якщо дані про набряк мозку, інсульт, інфаркт міокарда з кардіогенним шоком відсутні, то необхідно думати про психогенний характер порушень (істерія, реактивний психоз) і провести консультацію психіатра.

Схема 6

Стадії розвитку діабетичної нефропатії (за С.Е. Mogensen)

Стадія	Клініко-лабораторна характеристика	Термін розвитку
Гіперфункція нирок	Збільшення швидкості клуб очкової фільтрації (ШКФ понад 140 мл\хв). Збільшення ниркового кровотоку. Нормоальбумінурія (менше ніж 30 мг на добу)	Розвивається в дебюті цукрового діабету
Стадія початкових структурних змін ниркової тканини	Потовщення базальних мембран капілярів клубочків. Розширення мезангіуму. Збереження високої ШКФ. Нормоальбумінурія.	2-5 років від початку цукрового діабету
Початкова нефропатія	Мікроальбумінурія (від 30 до 300 мг на добу) ШКФ висока або нормальна. Нестійке підвищення артеріального тиску.	5-15 років від початку цукрового діабету
Виражена нефропатія	Протеїнурія (більше ніж 500 мг на добу). ШКФ нормальна або помірно знижена. Артеріальна гіпертензія.	10-25 років від початку цукрового діабету
Уремія	Зниження ШКФ (менше ніж 10 мл\хв.). Артеріальна гіпертензія. Симптоми інтоксикації.	Більше ніж 20 років від початку цукрового діабету або 5-7 років від появи протеїнурії

Схема 7

Діагностичні критерії синдрому діабетичної стопи:

Симптоми	Форми
нейропатична	ішемічна
Локалізація	Плантарна поверхня, міжпальцеві проміжки	Акральний некроз
Біль	Відсутній	Сильний
Колір кінцівки	Червоний	Блідий, ціанотичний
Температура шкіри	Нормальна	Знижена
Пульсація на артеріях стоп	Нормальна	Відсутня