Классификация острого панкреатита

ІІ. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате процессов аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного про­странства, брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации, и проявляется как отеком железы, так и панкреонекрозом (очаговым, субтотальным, тотальным).

Острый панкреатит относится к наиболее тяжелым заболеваниям органов брюшной полости. Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 4% до 15%, при некротической форме она составляет 24-60%, послеоперационная летальность достигает 70%.

По частоте обращаемости за помощью в неотложной хирургии острый панкреатит занимает второе место после острого аппендицита. Заболеваемость острым панкреатитом в Украине составляет 6,7 на 10 000 населения (по регионам - от 3,03 до 11,78).

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ В МКБ-10

К85

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(рабочая группа по пересмотру классификации Атланты, 2007 г.

с дополнениями)

1. ПО ЭТИОЛОГИИ: ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ: - билиарный, - небилиарный.

2. ПО ФОРМЕ: - острый отечный (интерстициальный) панкреатит. - острый некротический панкреатит (панкреонекроз): асептический / инфицированный

3. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ: -ограниченный панкреонекроз (до 30% некроза паренхимы поджелудочной железы); - распространенный панкреонекроз (от 30 до 50% некроза паренхимы поджелудочной железы); - субтотально-тотальный панкреонекроз (более 50% некроза паренхимы поджелудочной железы).

4. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: - крайне тяжелый (молниеносный), - тяжелый, -нетяжелый.

5. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

5.1. Осложнения со стороны брюшной полости:

В фазе асептического воспаления (менее двух недель от начала острого панкреатита): 5.1.1. Перитонит ферментативный. 5.1.2. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления: - в сальниковой сумке (оментобурсит), - в забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой), а также в перикарде и в плевральном синусе. 5.1.3. Билиарная гипертензия (обтурационная желтуха). 5.1.4. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала. 5.1.5. Ферментативный холецистит. 5.1.6. Панкреатическая псевдокиста (формируется с 3-4 недели болезни). В фазе гнойных осложнений (более двух недель от начала острого панкреатита): 5.1.7. Перитонит гнойный, абсцессы брюшной полости. 5.1.8.Постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления: - в сальниковой сумке (по сути, абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки); - в забрюшинной клетчатке (по сути, флегмона забрюшинной клетчатки - парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой). 5.1.9. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). 5.1.10. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. 5.1.11. Аррозивное внутрибрюшное кровотечение. 5.1.12. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала.

5.2. Системные осложнения (характерны для тяжелого или крайне тяжелого некротического панкреатита):

5.2.1. Синдром системного воспалительного ответа. 5.2.2. Полиорганная дисфункция/недостаточность: - шок (эндотоксиновый, ОССН), - дыхательная недостаточность, - почечная и/или печеночная недостаточность, - ДВС-синдром. 5.2.3. Сепсис. 5.2.4. Тяжелые метаболические нарушения.

 

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

 

5.1. Точный диагноз острого панкреатита (форма острого панкреатита, осложнения и т.д.) должен быть установлен в течение 24 ч от момента госпитализации больного, для чего используют наиболее доступное ультразвуковое исследование или КТ (МРТ).

Среди инвазивных методов для диагностики острого панкреатита может быть использована диагностическая лапароскопия. Показанием к ней является сомнительная перитонеальная симптоматика, когда диагноз острого панкреатита приходится дифференцировать с другой неотложной патологией живота, при неинформативности неинвазивных методов диагностики, а также в случаях, когда подтвержден ферментативный перитонит и клиническая ситуация требует адекватного дренирования брюшной полости или декомпрессии билиарного тракта при синдроме билиарной гипертензии или обтурационной желтухи.

5.2. Этиология острого панкреатита должна быть установлена в течение 24 ч с момента госпитализации, по меньшей мере, у 80% больных, при этом число идиопатического панкреатита не должно превышать 20%.

Основные этиологические факторы острого панкреатита:

 

Более частые

Алкоголь (алкогольный эксцесс), суррогаты алкоголя – 5-80% (в среднем – 65%)

Патология билиарного тракта – 3-80% (в среднем – 30%)

Одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи и др.) – до 30%

Травма поджелудочной железы

Оперативные вмешательства

Идиопатический панкреатит

Менее частые

Ишемия поджелудочной железы

Гипертриглицеридемия

Инфекции (бактериальные, вирусные)

Нарушения гормонального баланса

Генетическая предрасположенность

Избыточное или длительное применение лекарств

Аутоиммунные механизмы

Опухоли поджелудочной железы и фатерова соска

Гиперкальцийемия

Болезнь Крона

Яды змей и насекомых

 

Летальность в зависимости от количества пораженных органов/систем.

Число органов	MODS	Летальность	Число органов	MODS	Летальность
	2,8±1,8	0,8%		16,6±2,1	68,8%
	6,4±2,2	6,8%		19,2±1,3	83,3%
	10,1±2,2	26,2%		22,3±1,7	99,7%
	13,4±1,5	48,5%

 

 

Шкала SOFA

 

Оценка	Показатель
Оксигенация	PaO2/FiO2mm.Hg	<400	<300	<200	<100
Коагуляция	Тромбоциты, х10^3/мм^3	<150	<100	<50	<20
Печень	Билирубин, мг/дл (мкмоль/л)	1,2-1,9 (20-32)	2,0-5,9 (33-101)	6,0-11,9 (102-204)	>12,0 (>204)
Сердечно-сосудистая система	Гипотензия или степень инотропной поддержки	АДср.^2<70 mm.Hg	Допамин <5^3 или Добутамин	>5 или адреналин <0,1или норадреналин<0,1	<6
ЦНС	Показатель по шкале Glasgow	13-14	10-12	6-9	<6
Почки	Креатинин, мг/дл (мкмоль/л) олигурия	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) или <500 мл/сут	>5,0(>440) или <200 мл/сут
Интерпретация результатов оценки по шкале SOFA
Число систем	Балл SOFA	Летальность	Число систем	Балл SOFA	Летальность
	0-2	до 9%		9-12	до 69%
	3-4	до 22%	4 и более	13 и более	83% и более
	6-8	до 38%

 

5.3.5. Системные осложнения острого панкреатита (по M.Buchler и соавт., 2004):

 

Орган/система	Патологические состояния
Легкие	Плеврит Ателектаз РДСВ Пневмония
Сердце	Перикардит Аритмия
Система кровообращения	Гиповолемия Шок
ЦНС	Энцефалопатия Синдром Патчера (ангипатическая ретинопатия, для которой характерно выпадение полей зрения до полной слепоты)
Гомеостаза	Гипокальцийемия Гипергликемия Гипокалийемия Гипоальбуминемия Гиперлипидемия
Коагуляция	ДВС-синдром
Почки	Олигуря Анурия
Другие органы и системы (редкие осложнения)	Подкожные жировые некрозы Артрит Остеолизис Рабдомиолиз

 

5.4. Лабораторное обследование в условиях стационара:

- * липаза или амилаза сыворотки крови;

- * общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

- * количество тромбоцитов в периферической крови;

- * креатинин;

- * мочевина;

- * билирубин;

- * трансаминазы сыворотки крови;

- * общий белок;

- * сахар крови и мочи;

- * коагулограмма;

- * общий анализ мочи;

- группа крови и резус принадлежность;

- ФЛГ;

- RW.

* - лабораторные исследования, которые необходимо выполнять в динамике, прежде всего, у пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

 

Нутритивная поддержка.

Задачи нутритивной поддержки:

1. Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.

2. Профилактика развития дисбактериоза.

3. Повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки.

4. Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.

Рекомендации по назначению нутриентов:

- Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

- Глюкоза менее 6 г/кг/сут (30-70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

- Липиды - 0,5-1 г/кг/сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

- Белки - 1,2-2,0 г/кг/сут (0,2-0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории /общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.

- Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.

- Микроэлементы - стандартный суточный набор + цинк - 15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.

- Электролиты - натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.

Следует отметить, что раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки:

- пероральный прием энтеральных диет,

- энтеральное зондовое питание,

- парентеральное питание,

- парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Респираторная поддержка.

Показанием к проведению ИВЛ является развитие паренхиматозной острой дыхательной недостаточности (синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс-синдром): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания к ИВЛ определяют индивидуально.

Воздержаться от проведения ИВЛ возможно при следующих условиях:

- наличие адекватного сознания;

- отсутствие высоких затрат на работу дыхания;

- отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин);

- нормализация венозного возврата крови;

- сатурация кислорода более 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания.

Оптимальный уровень насыщения крови кислородом поддерживают с помощью различных методов оксигенотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) нетоксичными концентрациями кислорода (FiО2<0,6). Пациентам, которым показано проведение искусственной вентиляции легких, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.

Любой пациент, которому проводят предоперационную подготовку, должен получать кислород (оксигенация под обычным атмосферным давлением): через носовой катетер, маску. Гиповентиляция по результатам пульсоксиметрии служит показанием для искусственной вентиляции легких.

Учитывая возможность усиления секреции цитокинов легкими на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем = 12 мл/кг), избегают таких режимов при выборе параметров респираторной поддержки.

Малоагрессивной считают ИВЛ при соблюдении следующих параметров:

- пиковое давление в дыхательных путях менее 35см вод.ст.,

- инспираторная фракция кислорода менее 60%,

- неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,

- дыхательный объем менее 6 мл/кг массы тела.

Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ:

- РaO₂ - более 60 мм рт.ст.

- Sa O₂ - более 93%

- РV O₂ - 35-45 мм рт.ст.

- SVO₂ - более 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе

ІІ. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате процессов аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного про­странства, брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации, и проявляется как отеком железы, так и панкреонекрозом (очаговым, субтотальным, тотальным).

Острый панкреатит относится к наиболее тяжелым заболеваниям органов брюшной полости. Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 4% до 15%, при некротической форме она составляет 24-60%, послеоперационная летальность достигает 70%.

По частоте обращаемости за помощью в неотложной хирургии острый панкреатит занимает второе место после острого аппендицита. Заболеваемость острым панкреатитом в Украине составляет 6,7 на 10 000 населения (по регионам - от 3,03 до 11,78).

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ В МКБ-10

К85

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(рабочая группа по пересмотру классификации Атланты, 2007 г.

с дополнениями)

1. ПО ЭТИОЛОГИИ: ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ: - билиарный, - небилиарный.

2. ПО ФОРМЕ: - острый отечный (интерстициальный) панкреатит. - острый некротический панкреатит (панкреонекроз): асептический / инфицированный

3. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ: -ограниченный панкреонекроз (до 30% некроза паренхимы поджелудочной железы); - распространенный панкреонекроз (от 30 до 50% некроза паренхимы поджелудочной железы); - субтотально-тотальный панкреонекроз (более 50% некроза паренхимы поджелудочной железы).

4. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: - крайне тяжелый (молниеносный), - тяжелый, -нетяжелый.

5. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

5.1. Осложнения со стороны брюшной полости:

В фазе асептического воспаления (менее двух недель от начала острого панкреатита): 5.1.1. Перитонит ферментативный. 5.1.2. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления: - в сальниковой сумке (оментобурсит), - в забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой), а также в перикарде и в плевральном синусе. 5.1.3. Билиарная гипертензия (обтурационная желтуха). 5.1.4. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала. 5.1.5. Ферментативный холецистит. 5.1.6. Панкреатическая псевдокиста (формируется с 3-4 недели болезни). В фазе гнойных осложнений (более двух недель от начала острого панкреатита): 5.1.7. Перитонит гнойный, абсцессы брюшной полости. 5.1.8.Постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления: - в сальниковой сумке (по сути, абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки); - в забрюшинной клетчатке (по сути, флегмона забрюшинной клетчатки - парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой). 5.1.9. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). 5.1.10. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. 5.1.11. Аррозивное внутрибрюшное кровотечение. 5.1.12. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала.

5.2. Системные осложнения (характерны для тяжелого или крайне тяжелого некротического панкреатита):

5.2.1. Синдром системного воспалительного ответа. 5.2.2. Полиорганная дисфункция/недостаточность: - шок (эндотоксиновый, ОССН), - дыхательная недостаточность, - почечная и/или печеночная недостаточность, - ДВС-синдром. 5.2.3. Сепсис. 5.2.4. Тяжелые метаболические нарушения.