Обработка культи конечность при ампутации

1. В промежутках между ребрами расположены наружные и внут­ренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего реб­ра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мыш­цы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соедини­тельнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пуч­ки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снару­жи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, на­зывается межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии..

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепон­ки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Ниж­ние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюш­ную стенку.

Следующий слойгрудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, реб­ра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих об­разований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фас­цией находится a. thoracica interna.

2. Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale). Париетальная брюшина, покрывая изнутри брюшную стенку и стенки большого таза, опускается в полость малого таза. Если условно провести плоскость через верхнее тазовое кольцо, получается пространство, ограниченное сверху указанной плоскостью, а снизу – провисшей в полость малого таза брюшиной. Содержимым верхнего этажа обычно бывают петли тонких кишок, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.

!!!!!Первый (брюшинный) отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.

У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при опорожненном мочевом пузыре. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит па прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат одноименные связки, состоящие из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже - поперечно-ободочная. В отдельных случаях сюда опускается слепая кишка с червеобразным отростком.

У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и, кроме того, - большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства:

• переднее (пузырно-маточное пространство);
• заднее (прямокишечно-маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве - большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. В прямокишечно-маточном пространстве (у женщин) и в пузырно-прямокишечном углублении (у мужчин) могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют брыжеечные пазухи и каналы брюшной полости.!!!!!

3. Классификация ампутаций конечностей по способу обработки костной культи. Существуют периостальный, апериостальный и костнопластический методы ампутации.
При периостальном или субпериостальном способе надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. Субпериостальный способ ампутации (Вальтер, 1818; О лье, 1848) имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3-4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются
костные шипы (остеофиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального способа -предохранить от инфицирования костномозговую полость. Однако для защиты от инфицирования костномозговой полости более надежны другие методы.
Апериостальный способ (Гирш, Бунге, 1901) применяется в настоящее время часто, но не в первоначальном его виде, когда не только удалялась надкостница с конца костной культи, но и вычерпывался костный мозг, а в современной модификации; во избежание развития остеомиелита костный мозг не вычерпывается, камбиальный слой эндоста не нарушается. Во избежание развития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска шириной 3-5 мм.
Костнопластический способ обработки костной культи впервые разработан Н. И. Пироговым. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. При ампутации нижней трети голени по Пирогову к опилу костей голени подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации нижней трети бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту к опилу бедренной кости подшивают надколенник, а по Сабанееву -бугристость большеберцовой кости; по Биру к опилу костей голени подшивают пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.
Обработка сосудов и нервов культи при ампутации. После отпиливания кости производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н. Н. Бурденко по важности этого момента ампутации называл данное хирургическое вмешательство нейрохирургической операцией.
Применяется несколько способов обработки нервов: 1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым концом нерва; 2) введение в культю нерва абсолютного спирта или какого-либо склерозирующего вещества; 3) высокое усечение нервов с целью вывести развивающуюся на центральном конце нерва неврому за пределы рубцующихся тканей культи.

Билет № 13